医保的方案解释.docVIP

城镇职工基本医疗保险制度解读 社会医疗保险的概念与特征 我国五十年代初就建立了公费医疗和劳保医疗制度，实施四十多年来，在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。为此，国务院于1998年12月下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），部署在全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国建立职工基本医疗保险制度。 （一）概念： 社会医疗保险制度就是通过国家立法，强制性地由用人单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。 （二）特征： 社会医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，社会医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，社会医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病的风险。社会医疗保险就是当人们生病后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。 社会医疗保障制度的构成： 现行制度构架： 城镇职工基本医疗保险制度 （一）建立城镇职工基本医疗保险制度的原则城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。职工基本医疗保险范围城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、及其职工，都要参加基本医疗保险。职工基本医疗保险缴费我国城镇职工医疗保险基金筹资的原则是：“以支定收、收支平衡、略有结余，医疗保险基金实行现收现付制”基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳45岁以的职工按本人月缴费工资基数的划入个人帐户；的职工按本人月缴费工资基数的划入个人帐户； （3） 60岁以上的退休职工按本人基数的划入个人帐户 就医、结算 （一）参保人员的就医流程 1、参加医疗保险后，职工如何就医购药： 可在统筹地区范围内的任意定点医疗机构或定点零售药店就医购药。 除急诊外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用，统筹基金不予支付。 2、参保职工门诊的一般就诊程序： 持医疗保险证到挂号处挂号，购买医院专用门诊病历； 到医疗科室就诊； 凭处方、治疗单、检查申请单等到收费处划价后，个人账户有足够余额时，由电脑记账予以扣除；个人账户余额不足时，不足部分由个人自付现金； 完成缴费并打印缴费清单后，进行检查、检验、治疗或取药。 3、参保职工住院的一般程序： 持医疗保险证到挂号处挂号，购买医院专用门诊病历； 到医疗科室就诊； 经医生诊断符合住院条件的收住入院，凭医疗保险证和个人身份证，办理填写住院登记、须交部分住院费用等入院手续；（医院将收住入院的信息通知医保中心，医保中心对入院人员进行核查，对不符合条件者，及时通知医院，医保中心将不承担其医疗费用。） 在相关病区进行治疗； 办理出院手续，进行医疗费用结算。 注：须保存医院为你出具的收据、处方、诊断证明、药物治疗明细单，以便报销时使用。 大额医疗互助基金 7