朱俊 胺碘酮指南解读－哈尔滨.ppt

《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)》解读阜外心血管病医院急重症中心 胺碘酮的应用现状 胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题 2004版《胺碘酮抗心律失常应用指南》 《胺碘酮抗心律失常应用指南》制定于2004年 主要根据的蓝本为2000年美国公布的《Practical guidelines for clinicians who treat patients with amiodarone》 2004年指南为临床正确使用胺碘酮起到了推进和规范的作用 该指南的整体结构和大部分内容今天仍然适用 美国胺碘酮指南更新 我国胺碘酮指南更新的指导思想 保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性 药理作用及电生理作用机制 胺碘酮的细胞电生理作用 胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。 胺碘酮的细胞电生理作用 就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。 基线 Iks阻滞 正常心肌 心衰心肌 正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加 心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小 胺碘酮的药理作用——细胞电生理 胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞INa、Iks的敏感性大于正常心肌细胞，阻滞ICa-L、Ito、Ik1的敏感性又低于正常心肌细胞 胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应,有利于其在抗心律失常中的应用 ——周琳，蒋彬，……蒋文平等. 胺碘酮对大鼠肥厚心肌细胞急性电生理作用的研究。中华心血管病杂志 2006; 34(2): 164-168 胺碘酮用于器质性心脏病的基础研究，加入我国学者的研究文献 胺碘酮急性作用的临床意义 肥大心肌的ICa-L对胺碘酮敏感小，不显负性肌力作用，可能与此有关 静注胺碘酮对INa抑制明显，有助于中止INa依赖的折返性心速 静注胺碘酮显示Iks阻滞，因此静注不发生TdP，可能与降低复极离散有关 胺碘酮的药理作用——药代动力学 口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。 具有高度脂溶性，分布容积大 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快 胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性 增加了一些药代动力学的内容 胺碘酮的代谢产物 胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，结构类似甲状腺素 抗心律失常作用主要由代谢产物去乙基胺碘酮在体内蓄积产生 胺碘酮和代谢产物的分布 DCM心衰、心脏移植患者AM平均累积91g后血浆和心脏AM和dAM含量（n=8）：心肌浓度是血浆浓度的l0～50倍 静注后快速心脏蓄积 静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常. 对心脏的影响,部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道, 而非调节通道离子流 临床意义 要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，2～4周。初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30％的时间。 服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早复发，同时毒性作用发生率较低。 达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效 根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同 药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为50～60天 在心房颤动、心房扑动中的应用 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。 中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道相似 ——戚文航. 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查. 中华心血管病杂志 2003.12.28; 31(12): 913-916 ——周自强，胡大一，陈捷，等. 中国心房颤动现状的流行病学研究. 中华内科杂志，2004，43: