骨髓炎(授课）.ppt

骨与关节化脓性感染 南京中医药大学附属第二临床医学院骨科 骨与关节化脓性感染 化脓性细菌引起的感染 骨的感染、关节的感染 第一节 化脓性骨髓炎 为常见病、是一种化脓性细菌感染 “骨髓炎”为沿用词，感染涉及骨膜、骨密质、骨松质、骨髓 化脓性骨髓炎感染途径 血源性：细菌经血液循环播散至骨骼 血源性骨髓炎 创伤性：创伤或手术导致细菌侵入 创伤性骨髓炎 直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎 急性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 创伤性骨髓炎 局限性骨脓肿 硬化性骨髓炎 病因 原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先　　　　　　决条件 局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集 抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等 细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链球菌（最为严重） 诱因：局部外伤史 病因病机 正虚邪侵:正气内虚,毒邪侵袭,正不胜邪,毒邪深窜入骨,致成骨疽（血源性）. 创口成痈:跌打、金刃所伤，皮破骨露，创口脓毒炽盛，入骨成痈（创伤性）。 热毒注骨：患疔毒疮疖或麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，热毒深蕴于内，伏结入骨成痈；或因跌打闪挫，气滞血瘀，经络阻塞，积瘀成痈，循经脉流注入骨，繁衍聚毒则成骨疽（邻近漫延）。 好发部位 多见于10岁以下儿童,好发于四肢长骨,以胫骨为最多,常在干骺端. 病情转归 炎症吸收：身体强壮、毒力低、治疗及时，感染灶迅速被控制，炎症完全吸收。 形成局限性脓肿：抵抗力与毒力相当 形成弥漫性骨髓炎：抵抗力弱，毒力强 一.急性血源性骨髓炎 发病情况与生活条件、卫生状况有关 病因常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌 原发病灶常位于皮肤、粘膜 原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下 好发部位儿童长骨干骺端 血流缓慢、细菌易于停滞、沉积 病理 基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨。 干骺端细菌的停止繁殖－阻塞血管发生骨坏死－充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症－形成脓肿－进一步扩散 脓液的扩散途径 骨髓腔蔓延－骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死 骨膜下－骨膜下脓肿　外1/3密质骨坏死 穿破骨膜－深部脓肿 穿破皮肤－窦道 进入关节－化脓性关节炎 脓液的扩散途径 脓肿穿破干骺端进入关节 屏障消失 脓肿可直接穿入关节 死骨的转归 小块：吸收、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代 大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期 临床表现 儿童多见 胫骨上端股骨下端 发病前多有外伤史 不易查出原发感染灶 急性骨髓炎自然病程3-4周 全身症状:起病急剧 全身症状明显 寒战高热 （汗出而热不退）烦躁不安 呕吐惊厥舌质红、苔黄腻、脉弦数。可出现昏迷或感染性休克 局部症状: 患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限性压痛（环压征阳性） 局部肿胀不明显 形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿 压痛更明显 形成深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红肿热压痛更明显 邻近关节 可有反应性关节积液 骨质的广泛破坏后 可发生病理性骨折 临床检查 血常规:白细胞增高 中性白细胞增高 血培养:可阳性 应用抗生素后阳性率低 脓肿分层穿刺:具有诊断意义 X线检查:早期常无异常CT检查:可早期发现骨膜下脓肿 X线表现： ?? （l）最初的7～10天内，用软组织摄影，常可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失。? ??? （2）发病两周左右时，即可见到骨质的早期X线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成边缘模糊的斑点状透亮区。 （3）由于骨膜下脓肿的刺激引起修复作用，在皮质周围产生明显的骨膜新骨，呈一层较淡而不规则的致密影，与骨干平行，有时骨膜新骨呈花边状，由于骨膜掀起以及血栓性动脉炎，使骨质血液供应受阻，产生骨皮质坏死，沿长轴形成大片长条状死骨。 因肉芽组织和脓液将其与骨干分离而在其周围呈现一透亮带，加之周围的骨质稀疏，使死骨显得相对浓白。 这种较大的长条状死骨片是化脓性骨髓炎的特征。 发病后十四天 小腿软组织肿胀 骨质无变化 胫骨化脓性骨髓炎的发展过程 发病40天 发病80天 发病3个月 肱骨下段急性化脓性骨髓炎 示肱骨下段骨松质内斑点状骨质破坏，骨膜增生呈花边状 一个月左右可出现早期X线表现---层状骨膜反应 干骺端