[PPT]-海南省人民医院心内科马立宁.ppt

小 结 根据 2013年美国心脏学会STEMI指南的资料显示，过去的10年里，STEMI的发病率逐年下降，而非ST段升高的心肌梗死有上升趋势。目前，STEMI占就诊的心肌梗死病人的25%-40%，而STEMI的住院死亡率为5%-6%，1年死亡率为7%-18%，也呈下降趋势。这与采用指南指导治疗有关。 * 再灌注的手段包括：PPCI和溶栓治疗。在首次医疗接触（FMC）90-120分钟内不能进行直接PCI的医院，应以溶栓治疗作为初始再灌注战略。 Lassen, J. F. et al. Nat. Rev. Cardiol. 10, 41–48 (2013); * 直接PCI是目前治疗急性ST段抬高心肌梗死的良好方法。过去观察研究已经显示迅速进行初始PCI可以降低死亡率。判断PCI是否及时的指标是门至球囊时间（病人到达医院至球囊扩张恢复血流的时间）。Daniel S. Menees, N Engl Med; 2013; 369:901-9 Lassen, J. F. et al. Nat. Rev. Cardiol. 10, 41–48 (2013); STEMI病人的延迟再灌注是由病人延误或医疗卫生系统延误所引起的。（图1）病人延误是指症状发作至FMC的时间。 医疗卫生系统延误是指以下各期的延误：FMC至开始溶栓治疗的延误及FMC至开始PPCI的延误。 门至球囊时间延误是指到达PCI中心至开始PCI的时间。 * 根据指南的推荐，目前的门至球囊时间已得到明显改善，但是否伴随着死亡率改善了呢？ * 虽然这些努力已经明显成功地降低了全国的门至球囊时间，但目前仍然不知道是否这些改善能够使死亡率降低。 全国的资料来评价缩短门至球囊时间治疗STEMI病人是否引起住院死亡率的变化。 * 共96738个因ST段抬高心肌梗死而住院接受初始PCI治疗，其中95007个病人符合研究标准。 平均年龄60.8岁，女性占28.0%。61.0%的病人有高血压病史，59.2%有血脂异常，43.3%吸烟，18.8%有糖尿病。糖尿病、高血压及血脂异常呈每年上升趋势。同样，初始心肌梗死病人的比例及过去接受过PCI的病人比例逐年增加。平均射血分数为46.8%，该数值每年无明显变化。就诊时有心源性休克的占9.9%，每年无明显变化。 * 20.5%的病人接受了血栓抽吸术，在研究期间接受该措施的病人增加了一倍，第一年13.4%，最后一年为27.8%（P0.001）。89.3%的病人植入了支架，药物支架的使用呈下降趋势，2005年至2006年最高，为76.8%，2007至2008使用率最低，为37.4%。接受糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂的病人逐年下降，而接受凝血酶直接抑制剂的病人则从10.8%增加到21.9%。绝大多数PCI都经过股动脉进行，2005年至2006年占98.0%，2008至2009年占98.5%。 * 门至球囊时间中位数逐年明显下降，2005至2006年为83分钟，2008年至2009年为67分钟（P0.001）(图1A)。相比之下，第一年未调整的住院死亡率为4.8%，最后一年的死亡率为4.7%（P=0.43），整个研究期间没有明显变化。(图1A) 门至球囊时间≦90分钟的病人从59.7%上升至83.1%（P0.001），未调整的死亡率仍然稳定在大约3.7%（P=0.40）（图2A） 门至球囊时间≧90分钟的病人从40.3%降至16.9%（P0.001），未调整的第一年死亡率为6.5%，研究末年升至8.9%（P0.001）（图2B）研究过程中，门至球囊时间≦90分钟的病人比≧90分钟的病人的未调整死亡率低。（3.7%对7.3%，P0.001）未调整的第一年死亡率为6.5%，研究末年升至8.9%（P0.001）（图2B）研究过程中，门至球囊时间≦90分钟的病人比≧90分钟的病人的未调整死亡率低。（3.7%对7.3%，P0.001） * 危险因素调整分析显示，研究期间的住院死亡率没有变化（2005年至2006年为5.0%，2008年至2009年为4.7%，P=0.34）（图3）同样，未加说明的高危亚组病人的死亡率也没有变化，包括75岁以上的病人（P=0.19），前壁心肌梗死（P=0.79）以及心源性休克就诊的病人（P=0.60），尽管研究期间的门至球囊时间得到持续改善。（图1B、1C及1D） * 利用连接的Medicare数据，我们选了26202例随访病例。这些病人的门至球囊时间逐年下降，2005年为88分钟，2009年为68分钟（P0.001）。我们观察到未调整的30天死亡率几乎没有改变，而门至球囊时间每年都下降（2005年9.7%，2009年9.8%，P=0.64）（图4） 资料提示进一步努力降低门至球囊时间可能不会降低死亡率。 * 那么，如