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小儿肾衰竭与血液净化疗法 松原市中心医院 马平 一 小儿肾衰竭 （一）急性肾衰竭（Acute Renal Failure ARF ）：指肾脏在各种致病因子作用下，短期内肾功能急剧降低或丧失，导致代谢产物在体内堆积及水电解质紊乱而出现的临床综合征。急性肾衰竭是全身炎症反应综合征在肾脏的表现，细胞因子、体液因素和血流动力学异常导致肾损伤，参与急性肾衰竭的形成。 儿童急性肾衰竭系儿科危急重症。病因学和临床表现多种多样,死亡率高达18.1%～69.6%,年龄越小死亡率越高。婴幼儿期发病者死亡率高达50%以上,且1/3以上的ARF患者需行血透治疗。原发病是决定ARF预后的主要原因,国内临床资料表明肾小球疾病引起ARF者占44%,由多种病因合并药物所致的ARF病死率达54%。ARF合并MODS的发生率亦较高，虽然行血液净化治疗,但终因病情重,累及多脏器和血液净化较晚而死亡, 病死率高达90%。 ARF病因多样，包括肾前性、肾实质性和肾后性ARF，儿童肾实质性ARF最多见。由于医疗知识的缺乏, 鱼胆中毒、毒蕈中毒、蜂蜇伤等生物因素及含马兜铃酸中草药中毒所致ARF也不断发生, 导致不可逆的肾间质纤维化。 （二）慢性肾衰竭（Cronic Renal Failure CRF）： 是指所有原发性或继发性慢性肾脏疾患所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。据国际肾脏病协会统计，经济发达国家CRF发病率明显增加。CRF患儿明确的病死率为13.2%，除尿毒症未得到控制外，感染和心力衰竭是儿童CRF致死的主要原因，有1/3患儿在保守治疗阶段被放弃治疗。导致慢性肾衰竭的原发病以获得性肾小球疾病为主，仅20%的慢性肾衰竭儿童获替代治疗。 肾脏病的慢性持续进展已成为当前国内外肾脏病界及全社会关注的问题。因肾脏病的慢性进展常呈一潜隐过程，当进展到一定程度后则不论其起因如何或病因是否已去除都将进行性恶化，直至不可逆的终末期肾病，至此则只能以替代治疗维持生命。目前全世界面临着透析人群迅速增长的趋势。 近年来, 随着免疫学、分子遗传学和细胞学研究的进展,对许多肾脏疾病发病机制认识有了迅速的进展, 加之循证医学研究的进展, 提出了慢肾衰一体化治疗的概念。所谓“ＥＳＲＤ一体化治疗”是指:及时、早期诊断ＥＳＲＤ,适时开始肾替代治疗,保护残余肾功能,延缓病情发展,预防和治疗其并发症,同时进行有关疾病知识的教育和指导,使ＥＳＲＤ患者获得最佳的生活质量。 全国儿童血尿暨CRF专题讨论会着重就现今国内外儿科CRF方面临床研究进展及诊治中面临的问题和相应对策进行了研讨。结果显示:导致我国小儿CRF的主要疾病为后天获得性疾病(70%), 以慢性肾炎和肾病综合征为主;较之欧美41 6%～89 6%的构成比, 我国先天遗传性疾病所占比例较低(24%), 主要为肾发育异常和肾囊性病。我国平均确诊CRF前病程为2 .53年。病理以增生硬化性肾炎和局灶节段性硬化症为主。近年来我国儿肾在PD、HD和肾移植方面都有一定的发展, 约20%的Ⅳ级肾衰竭和终末肾的CRF患儿接受过腹膜透析(PD)或血液透析(HD)，甚至肾移植,移植肾成活率93%。重组人促红细胞生成素(rhEPO)和重组人生长激素(rhGH)已开始用于儿童CRF的临床治疗中。CRF患儿的死亡率约15.7%, 尿毒症、感染和心力衰竭是致死的主要原因。 三． 血液净化(Blood purification)方法：是指将患者的血液在体外通过净化装置，除去血液中某些致病物质，从而净化血液的技术总称。从广义上讲，腹膜透析也属血液净化的范畴。是用于急、慢性肾功能衰竭的一种治疗方法。血透是其中一种,常用的技术与方法： 1．血液透析（hemodiaIysis，HD）：是目前临床最为广泛应用的血液净化方法。它由血透机、体外血路、透析器等组成。其核心内容是利用构成透析器的半透膜、通对超滤、渗透与弥散原理，对血液内的溶质与水进行调节。过去常以醋酸盐透析液进行血液透析，近年已逐渐为更安全、更接近生理特性的碳酸盐透析液所代替。透析用水也由反渗水代替了软化水，未来将有可能被超纯水进一步替代。 2．单纯超滤（isolated dultrafiltration， IUF）：是仅进行超滤除水但不进行透析的过程。 3．序贯透析（sequential dialysis，SD）：将透析与超滤过程分开，按先后顺序进行。 4．高-低钠序贯透析：主要预防透析中低血压反应、失衡综合征，达到细胞清洗的作用。 5．低温透析：主要用于预防透析中低血压。 6．无肝素透析：主要用于出血高危人群。 7．高通量透析（high fluxdialysis，HFD）：由于所采用的生物膜对大、中分子物质有较好的渗透性，因此，