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显微外科手术与麻醉 第89医院麻醉科 丁 明 （一）显微外科手术麻醉方法 1、臂丛神经阻滞 2、硬膜外阻滞 3、硬腰联合阻滞 4、腰麻 5、颈神经丛阻滞 6、全身麻醉 7、外周神经阻滞、血管内麻醉 （二）常用的局部麻醉药 酰胺类： 利多卡因；布比卡因；左旋布比卡因；罗哌卡因。 酯类： 普鲁卡因；地卡因；氯普鲁卡因。 （三）显微外科手术麻醉要求 1、足够的有效循环血量； 2、充分的镇痛、镇静、肌松； 3、防止血管痉挛，降低应激，降低精神紧张，注意保暖。 4、保持良好的灌注，改善微循环。 5、肝素的局部和全身应用。 6、手术后的镇痛。 局麻药中毒的急救 一、重在预防 1、应用局麻药的安全剂量 2、在局麻药中加入付肾素，减少减患吸收 3、防止局麻药误入血管 4、警惕毒性反应的先驱症状： 惊恐、突然入睡、多语和肌肉抽动 5、麻醉前用药 治疗： 1、发生惊厥是要注意保护病人 2、吸氧，并进行辅助或控制呼吸 2、维持血流动力学稳定 4、静脉注射硫喷妥纳50-100毫克，或安定5-10毫克。 1、手指再造 臂丛加硬膜外麻醉 臂丛加腰麻 臂丛加硬腰联合麻醉 双硬膜外麻醉 臂丛加全麻 全身麻醉 2、胸脐、肩胛、脐旁皮瓣修复下肢缺损手术的麻醉组合 高位硬膜外麻醉复合低位硬膜外 高位硬膜外麻醉复合硬腰联合麻醉 硬腰联合麻醉复合全身麻醉 全身麻醉 （各方式的特点、点选择穿刺点原则、优缺点、注意事项） 3、股前外侧、胫前、小腿外侧、足底皮瓣移植修复下肢手术 硬腰联合麻醉 全身麻醉 腰麻 硬膜外麻醉 4 ： 手指再植、肌腱手术 臂丛神经阻滞 （穿刺部位的选择、神经分离麻醉、连续麻醉、功能锻炼） 臂丛神经阻滞方法的比较 ? 臂丛阻滞：有多处穿刺选择点，临床上多根据手术部位选择。　　肌间沟法主要用于肩部及上臂外侧手术，但尺神经阻滞起效慢，有时作用不完善，需增大药量才能行前臂和手的手术。加大药量会使药液扩散至颈丛，更利于肩部手术（近年来外周神经阻滞有减低浓度增大剂量的趋势），但肩区深部手术（含肩关节手术）需阻滞T1、2神经，故有人主张在腋后线补加肋间神经阻滞。锁骨上（下）法为上臂及肘部手术最佳入路，因为肌间沟法常不能阻滞C8和T1，腋入法常不能阻滞肌皮神经和上臂的肌支（止血带痛）。 显微外科麻醉的新进展 1、?超声定位 2、外周神经定位仪 传统定位方法 通过寻找“异感”定位：传统方法，认为“无异感，无麻醉”，穿刺针与神经受到触碰，反复穿刺追求“异感”有损伤神经的可能性，出血的机率也增大。临床中遇到有“异感”而麻醉效果并非完善的情况。 超声定位： 最近英国的ilook便携式彩超8月份在国内上市，此仪器在国外用于神经阻滞定位已有2-3年时间。彩色能量多普勒宽频线阵探头可直观显示组织和器官结构，鉴别神经和血管等组织，能实时确认进针角度、方向与深度，避免误穿血管、神经损伤等并发症，直观指导局麻药的扩散及导管的放置等，大大提高了神经阻滞的成功率和准确性。　还可用于引导CVP插管，有效地避免误穿动脉血管造成血肿、低位穿刺过深造成气胸等并发症。 神经刺激器定位： ●? 神经刺激器定位：目前临床多用Stimuplex系列，输出电流可调，1mA→0.3-0.5mA。刺激针带有绝缘外鞘膜或塑料鞘，仅针尖导电，电流集中，能准确反映肌肉收缩的部位与强度。定位相对精确、成功率高，神经损伤大为减少。“短斜面”和“铅笔尖”式针尖可避开与神经接触，更能减少神经损伤。 ●? 坐骨神经阻滞： 有研究证明经典的后经路法或改良的臀下后经路法（仰卧，截石位，大转子与坐骨结节连线中点）感觉和运动阻滞效果均优于腘窝侧经路法。臀下后经路法适于某些侧卧位感到不舒服（疼痛、骨折）的病人。　　前路坐骨神经阻滞为腹股沟缝处股动脉内侧2-2.5cm，垂直平面向后向外10-15度进针。优点是平卧位病人痛苦少，缺点为进针较深，平均（10±1.8）cm，成功率相对较低（股骨小转子档住坐骨神经）。新的前路坐骨神经阻滞法建议在小转子水平下4cm穿刺，垂直进针，准确性更高。 ●? 腰丛阻滞 常用腰丛后路阻滞。腰丛前路阻滞又称腹股沟血管旁阻滞，以股动脉外侧1cm腹股沟韧带下2cm处为穿刺点，穿刺针向头端与皮肤成30°角刺入2-4cm，探及股神经。Winnie提出围血管注药同时按压注射点下方，可同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，称为“三合一”阻滞。但临床研究表明股神经阻滞最好，其次为股外侧皮神经（70％）和闭孔神经（50％），并未扩散至闭孔N后支及整个腰丛（生殖股N、髂腹下N及髂腹股沟N未累及）。 联合阻滞与复合麻醉 ? 腰丛－坐骨神经联合阻滞近年来呈流行趋势。适用于股骨干、大腿前后部、膝部、小