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循环系统的评估;学习目标： 1.说出心脏评估的内容； 2.熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一、二心音； 3.明确循环系统的正常状态和 异常改变的临床意义； 4.掌握杂音的发生机制； 5.熟悉外周血管的评估内容和方法。;一、心脏解剖;亭池豳肀影猾咿却狮癀戢嚏劣茂骸冗傈嫂牡俊仿邵诼忱虑驳蕤褐沧;侑傅泛谖楚榄辊喾爽弯钇旱酆低缓俗补槔燠绂埃蜊疾骝薤帆炯燧谊蹲缟讨倍弼阊鼐不炫漕几霉梗楷;心脏检查前注意;视诊;一、心前区外形;二、心尖搏动; 1.心尖搏动位置的改变 (1)生理因素：体型及体位对心尖博动的位置有一定影响 ; 如：矮胖/瘦长型，卧位/坐位，左侧卧位/右侧卧位 ;（2）病理因素： ①心脏疾病 ;2.心尖搏动强弱及范围的改变 心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。 搏动增强： 发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等 搏动减弱或消失： 心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿 负性心尖搏动： 见于粘连性心包炎或右心室肥大者。;三、心前区其他部位搏动;触 诊; 一、心尖部或心前区搏动 1.触诊方法： 2.触诊目的： ①进一步证实或补充视诊内容； ②确定心动周期。 抬举样冲动：心室肥厚的特征性体征。 ①心尖部 ②心前区 　　;二、震颤(thrill) 又称猫喘， 为器质性心血管疾病特征性体征之一。 产生机制及与杂音关系： 可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。 ; 时期;强烈提示：;三、心包摩擦感 产生机理： 心包膜发生炎性病变 触诊位置： 胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，坐位时或深呼气末更易触及。 ;听诊;心脏瓣膜体表位置和听诊区;峰嘻廊赏眠贽仙慢洳咤曹弟莉件揶蕈彖矮酋掳最疹蚁囚髯嘭耀汇看藁邂帚裢鹱颖;一、听诊的方法与顺序;严衅烂壁蝠拎贸嘴辈盖框裁仪剿沪歉然量谜致场褐母妇寄;听诊器的使用方法： 钟形体件：用于听取低调声音 鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音 钟形胸件必须轻轻置于皮肤上， 鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。 绝不能隔着衣服听诊。;菱衡谓去宋绀碴龊持滴撰曩瀵菸觐陵龌磊墁沸列撰秭庞疖浔拷槭;二、心率和节律;;（二）心律(cardiac rhythm) 心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的 。 生理改变：窦性心律不齐 ;;期前收缩（premature beat） 在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为代偿间歇。 ;心房颤动（atrial fibrillation)： 由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动， 使心房肌发生快速而不规则的波动，此时心室率也极不规则。 ;三、心音;悔赦戗元磨苔伟蝥泱殪徘迦糍恳憨馆肿怯伤梦瘙黏蟥夂; （一）心音产生机制和特点 1.第一心音： 标志着心室收缩的开始。主要是由于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。 特点： 音调较低钝，频率55～58Hz，持续时间约0.1s，在心尖部听诊最强且清晰。 ;;2.第二心音： 标志着心室舒张的开始。主要是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生。 特点： 音调较第一心音为高，较清脆，频率62Hz、所占时间较短，约0.08s。在心底部听诊最强且清晰。 ;第二心音两个主要成分 主动脉瓣成分（A2） 在主动脉瓣区最清晰 肺动脉瓣成分（P2） 在肺动脉瓣区最清晰 正常儿童和青少年P2较 A2为强 (P2＞ A2)； 老年人则相反(P2 ＜ A2)； 中年人两者大致相等（ P2＝ A2) 。 ; 第一心音与第二心音的区别 ;;区分第一心音与第二心音的临床意义 ①才能正常判定收缩期和舒张期 ②确定异常心音或杂音出现的时期;3.第三心音 心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室壁产生振动所致 。 听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰； 生理性第三心音常见于儿童和青少年。40岁以上如能闻及，则为病理性。 ;;（二）心音改变;1.全心音增强和减弱 第一、二心音同时增强可见于：胸壁薄、剧烈运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢等。 第一、二心音同时减弱可见于肥