金匮要略21妇人产后病脉证治第二十一.ppt

妇人产后病脉证治第二十一 【要求】 １、熟悉妇人产后常见三证。 ２、掌握产后腹痛、下利、中风的辨证论治。 【概说】 本篇主要论述妇人产后的几种常见疾病，其中首先突出了新产三大证（痉病、郁冒、大便难）。新产妇有血虚津伤之特点，用药时照顾阴液特别重要，故养血复阴是上述三病的治疗总则。 痉病论述过简，又无证治，只作一般了解。 产后有易虚（气血）易瘀的特点，在虚的方面论述了“产后伤风” “乳中虚” “下利” “烦乱呕逆”等四种病证；在瘀的方面论述了产后腹痛中瘀热和气滞两种不同证型。 以上虽不能概括所有产后病，但为后世医家治疗产后病作了原则性提示，亦即“不拘于产后，勿忘于产后”这一重要原则。 一、新产三大证病机（１） 一、问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。 【讨论】 （１）痉病 其临床表现参考《痉湿暍》篇，其治疗亦可参照该篇，如属阴血不足而挟风邪者，可用栝蒌桂枝汤；纯阴血不足者 可用 加减复脉汤 加 木瓜、钩藤之类。 其机制为： 新产病痉: 内因—血虚汗多—阴血不能柔润筋脉 外因—汗多中风—易化燥伤筋动风 （２）郁冒 　郁是郁闷不适，冒是昏冒而神不清，如有物冒蔽。其治疗 徐灵胎 主张用白薇汤（白薇、当归、人参、灸草），联系第二条可用小柴胡汤。 其病理机制为： 郁冒: 亡血复汗－阴血不足－阳气上逆（内因） 体虚感寒－寒气郁闭－阳气不舒（外因） （３）大便难 产后血虚汗出，津液去多，胃肠失去濡润，故大便难，此为产后常见证。 治疗 吴鞠通 主张用增液承气汤，临床亦可用四物汤加火麻仁、郁李仁之类。　　 二、新产郁冒证治（２、３） 二、产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。 【提示】 新产郁冒兼大便难的病机和治法。 【讨论】 本条分六小段，每个句号前为一小段。 仲景在这里采用了“逐段解释，层层深入”的手法： 第一段 “产妇郁冒……但头汗出” 是云郁冒症状。 第二段 “血虚而厥，厥而必冒” 是解释郁冒的病机是“阴血不足，阳气上逆”。 第三段 “冒家欲解，必大汗出” 是说明郁冒欲解时的表现。 第四段 “以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出” 分析了 “头汗出”的机制是由于血虚阴亏，阳气独盛，孤阳上出，挟阴津外泄，故“头汗出”。 第五段 “所以产妇……阴阳乃复” 是解释“冒家欲解，必大汗出”的机理：全身汗出，阳盛得以减退，阴阳重新达到相对的平衡，郁冒可解，此乃病人之“自然疗能”也。 第六段是云新产郁冒之治法，它不同于一般感冒，同时又兼大便难，病情较复杂，故用表里双解，扶正达邪之法，以小柴胡和利枢机，使阴阳达到平衡，足以示人以法。 三、病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。 【提示】 郁冒方解的胃实发热证治。 【讨论】 “病解能食”是紧接上条服小柴胡汤后，外邪去而郁冒方解，故能食。但毕竟其余邪未尽，多食后与未尽之余邪互结，故七、八天后又发热，还应见便难，腹胀满，脉沉实等里实证，可用大承气攻下，此乃“大虚之后有实证，仍从实论治”之意，不能拘于产生。 三、产后腹痛的证治（４、５、６、７） １、血虚内寒的 腹痛证治（４） 四、产后腹中 痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。 【词解】 痛：“ ”在这里读xiǔ （朽）；即持续绵绵作痛。 【讨论】 ①产后腹中 痛之机理 产后营血已虚，血虚易挟寒，阴寒滞于血分，故腹中绵绵而痛。此为血虚寒滞之产后腹痛，故以温养血脉为法。 方中当归养血止痛，生姜温中散寒，羊肉补虚（补血）温中止痛，共收温养血脉，补虚散寒，行滞止痛之效。故其还可主治血虚寒滞之 寒疝。 羊肉又为血肉有情之品，可补血肉有形之体，故又可治阳虚血寒之虚劳不足，正合“精不足者，补之以味” 之古训。 ②本方适应证 产后有多虚多瘀之特点，故运用本方还须辨清属虚 属瘀，方保无误。 其运用原则是：素体阳虚，新产七天以后，腹中绵绵而痛，喜按喜温，形寒怕冷，舌淡苔润、脉虚缓或沉细。 如见小腹刺痛拒按，形气不衰，脉沉涩，则属瘀血阻滞，非本方所宜。 按：除上述外，本方还可治阳虚血寒之痛经，阳虚血寒之不孕证（发育不良，２５岁以下有效）。 ２、气郁血滞的腹痛证治（５） 五、产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。 【讨论】 腹痛不满不烦，多属虚属寒，这里 “烦满” 到了“不得卧”的程度，可见不属虚寒，其机理在于气郁化热则烦，气机不畅则满，气血阻滞则痛，乃属气郁血滞之证，故以理气和血为法。 方