别把“市场化”当作医改问题替罪羊.docVIP

别把“市场化”当作医改问题替罪羊 　　 　　近一段时间，有学者发表的“医疗卫生改革基本不成功”的结论成为街谈巷议的热点。我并不认为该结论是严谨的、确切的，但人民群众对医疗卫生现状很不满意却是无可争议的，批评医疗卫生的言辞容易引起社会共鸣也是理所当然的。改革开放20多年了，我们基本告别了物质匮乏和服务短缺的时代，社会生活的各个层面都发生了很大变化，老百姓基本可以说是衣食无忧、安享太平。带来这一切的，“市场化”功不可没。如果说大家现在有什么闹心的事，最主要的有两个：一个是孩子的教育问题；再一个就是求医看病的事。这两个领域不但花钱多，而且需要挤破头排长队、托关系找门路、求爷爷告奶奶，得到的服务也还是不能令人满意。 　　我本来只关注各方面对医疗卫生体制改革的议论，但看到不少人一边倒地把医疗卫生问题归咎于“市场化”，就忍不住谈点个人看法：简单拿“市场化”说医疗卫生的事，如同雾里看花、似是而非；简单否定“市场化”，回归“政府主导论”，可能是为纠小错而犯大错。 　　这些年来，医疗卫生体制改革引入“市场机制”、“竞争”等价值取向本身没有错，改革虽然也暴露出不少问题，但总体上还是有成效的。目前出现的各种问题，主要还是改革不彻底，当然政策措施仍有必要作进一步调整完善。今日之医疗卫生体系，说其“商业化”，似乎不为过，医院也罢、医生也罢，确实到了“认钱不认人”的地步；但说其“市场化”，那完全不尽然。让我们用“市场化”的一些核心标准如“市场主体”、“产权”、“独立法人”、“准入”、“开放”、“竞争”等套一套，看看我们的医疗卫生体系到底“市场化”到了什么程度。 　　就“市场主体”、“产权”、“独立法人”而言，目前医疗卫生资源还是高度垄断的，医院产权名义上清晰但实际上要么“天下一家”、要么“内部人控制”，政府职能方面仍然是管办不分、政企不分、政事不分。医疗卫生领域目前的病症，就好比20多年前国有企业的病症。据统计，虽然我国公办医院的数量约占医疗机构总数的1％左右，但拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全国???疗资源的90%以上，多渠道办医的格局还没有形成。换言之，数量占99％的民办医院拥有不到一成的医疗卫生资源。说到底，医疗卫生体制改来改去，医疗卫生资源绝大多数还“姓公”，这与“市场化”的企业改革是不可同日而语的。而医院虽然“姓公”，但到底是谁的却说不清楚，是院长的吗，是卫生部门的吗，是市政府的吗？全是似是而非。 　　就“准入”、“开放”、“竞争”而言，社会资本和行业外资本进入医疗服务领域的门还是敞开的，但民办医院在市场准入、土地使用、劳动用工和人事制度、职称评定和科研成果奖励制度、社会保障制度等方面还不能与公办医院一视同仁，政策上存在许多障碍和歧视。现在办个小诊所还算容易，但办大医院就很难了。医疗卫生资源总体上还是高度垄断的，所谓竞争只是公办医院与公办医院之间的竞争，公办医院与民办医院之间的竞争并不在一条起跑线上。只要政府不真正做到“管办分离”，就必然会存在所谓“亲爹后娘”的现象。 　　总之，现在的公办医院，房子是政府盖的，设备是政府买的，医生的工资是财政发的，面向老百姓的高额收费也还照收不误，这是什么样的“市场化”啊！因此，不存在所谓“市场化”过度的问题，而只是没有真正意义上“市场化”的问题。我认为，深化医疗卫生体制改革的重点，仍然是进一步打破垄断、引入市场机制、强化竞争。 　　现在人们抱怨就医难、看病贵，往往不明就里，把全部怨气往医院身上撒，认为是医院的“市场化”行为引发了种种问题，这也是有失公允的。实际上，“就医看病”的问题，是一个涉及到医疗卫生体制和医疗保障体制的复杂问题，具体可分解为两个方面：一是谁来给我们看病？这是医疗服务的提供问题，具体又涉及到医院、医生、医药、医疗服务、公共卫生等方面的问题。二是谁来为我们“埋单”？这是医疗保障的问题，也即钱的问题、经济问题。在计划经济时代，这两个方面分得并不是那么清楚的：政府或单位既是医疗服务的提供者（医院都是政府或单位办的），也是“埋单”者，患者个人基本上是不花钱的。这是一种医疗服务、医疗保障一体化的福利制度。国外以英联邦国家为代表，至今仍有相对多的国家采用的正是这种体制。在计划经济时代，我们的医疗保障水平并不高、医疗服务的质量和效率也不高，但最大的好处是覆盖面宽、社会公平性好。那时人们在就医看病方面的烦恼和后顾之忧，可能确实不如现在这样多，故而不少人对那种医疗卫生体制和医疗保障体制还是很怀念的。问题是，那种体制纵然好，但在市场经济条件下却是不可持续的，国家和单位负担不起。正因此，我们才改革，把医疗服务体系与医疗保障体系分开，使提供医疗服务者和埋单者成为一种市场关系、契约关系、激励制约关系。在医疗保障方面，我们引入个人负担机制，以减轻国家和单位的负担，并增加个人责任和自我约束