2010年_上消化道出血指南解读.pptVIP

诊断思路 1.上消化道大量出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计 临床表现 典型表现为 呕血—上消化道出血的特征性症状 呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。 出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多 棕褐色呈咖啡渣样； 出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短， 呈鲜红或有血凝块。 黑便或便血——上、下消化道出血均可表现为黑便 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。 通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致； 出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 有黑便者不一定伴有呕血。 通常幽门以下出血表现为黑便。 如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血； 反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 失血性周围循环衰竭 头晕、乏力、心悸、 出汗、口渴、 黑蒙、晕厥、 尿少 意识改变 其他临床表现 贫血和血常规变化 发热：２４小时内出现低热，持续数日至一星期 氮质血症：数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常 急性上消化道出血急诊诊治流程 三个阶段 紧急治疗期 A、时间：患者入院６～４８小时， B、治疗目标是：控制急性出血 维持患者生命体征平稳 对病情做出初步诊断及评估 C、治疗手段： ＰＰＩ 联合应用 生长抑素 抗菌药物 病因诊断期 时间：入院４８小时内 急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。 无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。 加强治疗期 时间：入院后３～７天， 治疗目标：病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。 临床推荐：采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。 快速补液、输血纠正休克 ①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于９０ｍｍＨｇ或较基础收缩压下降超过３０ｍｍＨｇ；血红蛋白低于７０ｇ／Ｌ，红细胞压积低于２５％；心率增快，超过１２０次／ｍｉｎ。 ②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每６００ｍＬ血应静脉补充葡萄糖酸钙１０ｍＬ。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。 快速补液、输血纠正休克 ③对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。 ④血容量充足的指征：收缩压９０～１２０ｍｍＨｇ；脉搏﹤１００次／ｍｉｎ；尿量﹥４０ｍＬ／ｈ、血Ｎａ﹤１４０ｍｍｏｌ／Ｌ；神智清楚或好转，无明显脱水貌。 抑酸药物-在明确病因前，推荐静脉使用ＰＰＩ进行经验治疗。 奥美拉唑８０ｍｇ静脉推注后以８ｍｇ／ｈ输注持续７２小时。 常用的ＰＰＩ针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。 常用的Ｈ２ＲＡ针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。 提高胃内ｐＨ值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。 生长抑素及其类似物 能够减少内脏血流、 降低门静脉阻力、 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。 临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗。 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血 同时，可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（ＨＶＰＧ）升高，从而提高内镜治疗的成功率。 生长抑素使用方法 半衰期一般为３分钟左右，静脉注射后１分钟内起效，１５分钟内即可达峰浓度。 首剂量２５０μｇ快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行２５０μｇ／ｈ静脉滴注（或泵入），疗程５天。 对于高危患者（Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＢ、Ｃ级或红色征阳性等），高剂量输注（５００μｇ／ｈ）生长抑素，在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量。 可根据患者病情多次重复２５０μｇ冲击剂量快速静脉滴注，最多可达３次。 生长抑素类似物 保留了生长抑素的多数效应，也可作为急性静脉曲张出血的