ARDS治疗措施六步法 推荐.pptVIP

严重ARDS治疗措施六步法 概 述 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）持续加重，肺内分流率明显升高，导致危及生命的低氧血症，严重呼吸系统顺应性下降使气道压力升至危险水平 维持足够的气体交换，避免机械通气损伤—困难 挽救性治疗措施，可能改善气体交换、减轻肺损伤，但存在风险且临床疗效证据不足 定义及初始评价 肺损伤评分 0分 1分 2分 3分 4分 PaO2/FiO2 ≥300 225~299 175~224 100~174 100 胸片实变 无 1个象限 2个象限 3个象限 4个象限 PEEP ≤5 6~8 9~11 12~14 ≥15 顺应性 ≥80 60~79 40~59 20~39 ≤19 严重急性呼吸窘迫综合征的定义 定义及初始评价 严重ARDS定义并不明确，限制了对高风险患者的识别及理解，一般来说，严重ARDS伴有死亡风险的高危患者，应至少满足肺损伤评分≥3分（所有项目的分值之和） 出现下述任何一项，表明肺保护性通气策略失败： 1、顽固性低氧（吸氧浓度大于80%情况下，氧饱和度小于90%大于1小时） 2、顽固性呼吸性酸中毒（PH≤7.10大于1小时） 3、尽管已经应用了4ml/kg理想体重的低潮气量通气，气道压力仍持续＞30～35cmH2O 定义及初始评价 应用肺保护性通气策略仍然存在严重气体交换异常，如气道压过高或严重呼酸时，可以考虑使用挽救性措施 气道高压与死亡率呈正相关，但这种关系受胸壁顺应性、腹压等因素的影响 对每位患者都应该进行基础病因诊断，并给予迅速恰当的治疗（病原学、病灶位置、超声对心功能的评价） ARDS的基本治疗策略 肺保护性通气策略作为基础治疗诊断ARDS同时立即执行 小潮气量和低吸气压力通气策略提高生存率 PEEP设置在中等水平，维持氧饱和度90% 可能需要低至4ml/kg潮气量达到平台压低于30cmH2O，避免呼吸机相关肺损伤 实施小潮气量可能需要更高的呼吸频率及允许性高碳酸血症，同时避免产生PEEPi 患者无休克（无升压药支持、平均动脉压＞60mmHg），应采用限制性输液血流动力学管理策略 实时超声协助评估和管理急性肺心病患者 ARDS的基本治疗策略 挽救性治疗措施在基本治疗策略无法维持时才开始采用 挽救性治疗措施 步骤1 测量气道平台压，＜30cmH2O进入步骤2a；＞ 30cmH2O进入步骤2b 步骤2a 实施肺复张和（或）单独使用高PEEP 步骤2b 实施俯卧位通气或高频振荡通气 步骤3 评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气，改善明显继续治疗；反之进入下一步 步骤4 给予吸入NO治疗；几小时内无反应，进入下一步 步骤5 给予糖皮质激素治疗；个体化评价患者风险与收益 步骤6 考虑实施体外生命支持（体外膜肺氧合-ECMO），入选者高压通气时间需小于7天 注：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气，如果改善明显则继续治疗，如果改善不明显，则进入下一步 抢救危及生命的低氧血症的“六步法”治疗策略 挽救性治疗措施-肺复张（RM）和高PEEP 原理：使陷闭和实变的肺泡恢复通气，改善氧合，减少剪切力导致的肺损伤，改善呼吸系统顺应性 风险：高气道压使正常通气肺泡过度充气、肺泡液体清除率下降及其他呼吸机相关性肺损伤并可能造成血流动力学障碍，高PEEP本身即可产生类似效果而不需过高吸气压 争议：尽管很多观察性研究表明，RM对于ARDS早期阶段及气体交换严重受损、顺应性减低、死腔通气增加或弥散性病变患者可能最有效，三个大型多中心临床试验比较了肺保护通气策略组合RM和（或）高PEEP与单独采用肺保护通气策略的死亡率并没有得出阳性结论，但最近的试验揭示多个次级预后目标的显著改善（如死于顽固性低氧血症的人数减少） 挽救性治疗措施-肺复张（RM）和高PEEP 临床实施：RM结合高PEEP或单纯高PEEP应考虑仅应用于危及生命的严重ARDS早期，有低氧血症、但气道平台压＜30cmH2O 休克、气胸或局灶性病变的患者不建议使用，实施前进行充足的容量复苏和确切的镇静以确保患者与呼吸机同步 最佳PEEP应设置高于RM前的PEEP水平约5-10cmH2O以维持肺开放，实施后6-12内反复评价氧合和顺应性是否得到改善 如果没有改善，或出现低血压、低氧血症，甚至病情恶化，就不再重复实施 如果RM后死腔通气增加，提示肺泡过度膨胀，应降低PEEP值 挽救性治疗措施-俯卧位通气 原理：通过减轻外部压力（降低胸膜腔压力梯度，促进重力依赖区肺泡复张 ），改善肺通气/血流，而不依赖高气道内压 肺内和肺外病变引起ARDS的病理生理学变化不同，肺内原因所致病理改变以肺泡上皮细胞损伤导致的肺实变为主，肺外原因以肺毛细血管内皮细胞损伤导致肺间质、肺泡水肿和肺泡塌陷为主，两者对俯卧位通气的反应不同，而且具有时间依赖性。 俯卧