上 消 化 道 出 血 诊 治 28p.pptVIP

简 介 临床表现 呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。 呕血 上消化道短时间内超过250ML出血。 是否为呕血？ 诱因？ 病史？ 呕血量？ 呕吐物性质？ 临床表现 黑便 提示每日出血量达50-70ml以上。 血液中的血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁，导致大便颜色变黑呈柏油样。一般上消化道出血容易导致黑便，但下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。 有黑便就有消化道出血？ 临床表现 失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。 氮质血症 血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUN〈40mg/dl，3-4日正常。 周围循环衰竭——肾小球滤过率降低 严重持久休克—肾小管坏死—急性肾功能衰竭—透析治疗 临床表现 发热 中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。 血象变化 早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 32hr：HB稀释达最大程度 WBC：出血后增高。止血后2-3天恢复正常 常见病因 诊 断 出血诊断的确立 1、早期(识别 ) 2、排除消化道以外的出血 （1）排除来自呼吸道出血 （2）排除口、鼻咽喉部出血 （3）排除进食引起的黑便 出血量估计 1、大便隐血阳性：5-10ml /天， 2、黑便 ：50-100ml/天 3、胃内积血量在250-300ml可呕血 循环衰竭程度与出血量:＞400ml可循环衰竭，＞30%休克 4、总量=呕血+黑便次数×每次量 5、血红蛋白下降数×血容量 治 疗 一般急救措施：监护、吸氧、观察生命体征、止血药物、积极补充血容量 紧急输血指标： （1）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。 （2）收缩压低于90 mmHg（或较基础压下降25%）。 （3）血红蛋白低于7g/l 或血细胞比容低于25%。 治 疗 非静脉曲张出血 --- 消化性溃疡出血最常见 1、去甲肾上腺素：8%的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml中分次口服收缩小动脉，作用短暂。 2、抑制胃酸分泌药 质子泵抑制剂-奥美拉唑，40-80mg/日，静注；兰索拉唑 H2受体阻断剂：雷尼替丁300mg/D，法莫替丁40-80mg/D iv。血小板止血作用当PH＞6时才发挥作用 3、血管加压素 10-20U，iv，继以0.2-0.4u/min维持。 生长抑素及其类似物 ：奥曲酞 0。1mg Q8h 急性消化道出血 * * 上 消 化 道 出 血 诊 治 发生于Treitz韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。 临床表现 黑便 可以帮助我们判断 出血部位？ 出血是否停止？ 消化性溃疡 (十二指肠和胃) 33-51% 食管和胃静脉曲张 23-33% Mallory-Weiss 综合征 3-10% 胃或十二指肠糜烂 1-19% 血管瘤 0-7% 肿瘤 1-5% 1.消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不多。 出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。 2.门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。 特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高 诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤 曲张静脉; B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；C、合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静脉梗阻，进一步增高门脉压力。 门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致 3.急性胃黏膜病变 在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏