第二十四章胆道疾病.ppt

谢 谢！ 请给出答案 * 添加上主编名 * ERCP显示胆总管结石 第二节 特殊检查 第二节 特殊检查 术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。 第二节 特殊检查 经胆囊管放置造影导管 第二节 特殊检查 术中经胆囊管造影 第二节 特殊检查 胆道镜检查 术中胆道镜检查适用于： ①疑有胆管内结石残留； ②疑有胆管内肿瘤； ③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。 第二节 特殊检查 术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。 第二节 特殊检查 胆管镜显示胆管内结石 胆管镜显示胆管粘膜正常 第二节 特殊检查 第三节 胆石病 第二十四章 胆道疾病 胆石的类型 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 一、胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。 形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。 第二十四章 胆道疾病 临床表现 无症状（静止型胆囊结石），20%~40% 消化不良症状 胆绞痛 胆囊积液 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等 第三节 胆石病 第三节 胆石病 临床表现 Mirrizi综合征 诊 断 病史 体检 特殊检查 B-US（首选） CT 口服法胆囊造影 第三节 胆石病 超声提示胆囊结石 第三节 胆石病 治 疗 胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸。 第三节 胆石病 腹腔镜胆囊切除术（LC） 第三节 胆石病 治 疗 无症状胆囊结石的手术指征：①结石数目多及结石直径≥2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③胆囊壁增厚；④伴有胆囊息肉超过1cm；⑤合并有糖尿病和心肺功能不全的。⑥边远或交通不发达地区、野外工作人员；⑦发现胆囊结石10年以上。 胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm；3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。 第三节 胆石病 切除的胆囊（内见结石） 第三节 胆石病 二、胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石； 肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。 CT显示肝内胆管结石 第三节 胆石病 病 理 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎 临床表现 Chartcot三联征：腹痛、寒战发热、黄疸。 查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。 影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。 第三节 胆石病 诊 断 有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。 治 疗 治疗原则： ①术中尽可能取尽结石； ②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； ③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。 第三节 胆石病 手术方式 胆总管切开取石＋T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术 胆管空肠Roux-en-Y吻合 第三节 胆石病 肝内胆管结石 【临床表现】 无症状 可有胆管炎发作 并发症表现 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压 B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石 第三节 胆石病 治 疗 择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄） 手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除 后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石 第三节 胆石病 第四节 胆道感染 第二十四章 胆道疾病 一、急性胆囊炎 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变 95％合并胆囊结石 临