病历书写规范pptdeflate.ppt

 关于病历： 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历重要性 1：病历记录疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过 程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预 防措施的科学依据； 2：病历是临床教学、科研和信息管理的基本资料，是 医疗质量评估、医疗保险赔付参考的重要依据； 3：是具有 的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉 讼的重要依据。 关于病历： 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 病历书写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文(Adams-Stokes综合症）。 关于病历 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录（也是国际记录方式）。 急诊、抢救等记录应该注明到：时、分 如：2011年4月12日下午3时8分： 2011-04-12，15:08 夜间12点10分记为次日的0：10 关于病历： 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 等方法掩盖或去除原来的字迹。 常见错别字： 阎—闫 足母趾—足拇趾 淤血—瘀血 纵隔—纵膈 关于病历： 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名（72小时内）。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 病历中：双位数字：阿拉伯数字书写：发热20天 单位数字：汉字书写： 发热一周 关于知情同意书 对需取得患者 方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 侵权责任法第55条、 第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、 ，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写 入院记录的要求及内容： 入院记录的要求及内容： 关于入院录—现病史 (三)现病史： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当 是住院病历书写的重点内容，结合问诊内 容，经过整理分析， 进行描写； 关于入院录—现病史 关于入院录--现病史 关于入院录--现病史 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 举例： 主 诉：发热6天　 现病史：6天前受凉后出现发热，体温波动在“37.4-38.8OC”之间，同时伴有咳嗽、鼻塞，眼红（无明显分泌物）、口唇充血、皲裂，4天前就诊“省立儿童医院”考虑“呼吸道感染”先后予“头孢甲月亏、阿糖腺苷”“夫西地酸、头孢西丁、地塞米松”各静脉输注2天，治疗期间体温暂时正常，眼红好转，但仍然有口唇充血、皲裂，停药后再次出现发热，再次到儿童医院复诊：考虑“不完全性川崎病”，家长为进一步诊治就诊我院，门诊拟：“川崎病”收住。病程中：病初有一过性皮疹、精神与睡眠欠佳；大便稍稀，无明显纳少、哭吵不安、呕吐等，小便正常。 主诉：发热一天 现病史：一天前受凉后出现发热，时测体温39.1℃，同时伴有流涕，自行给予“布洛芬混悬液”间断口服，患儿体温一过性下降，今晨再次出现发热，T:39.2 OC,就诊我院，门诊心电图“窦性心动过速，房性早搏”，拟“上呼吸道感染，心律失常”收住；病程中：精神、睡眠、饮食佳；大小便正常，无明显哭吵不安、呕吐，无手足皮疹等。 (四)关于入院录--既往史 是指患者过