经尿道射精管切开术.ppt

经直肠B超检查 经直肠B超输精管壶腹和精囊多发性钙化 精囊 输精管壶腹 影像学检查 MRI检查 诊断标准： 射精管直径大于1mm可诊断为射精管扩张 MR正常时看不到射精管，一旦见到即可认为是射精管扩张 右侧射精管扩张 图片引自中山大学一附院放射科 右侧射精管 膀胱 前列腺 精囊 右侧射精管扩张 图片引自中山大学一附院放射科 膀胱 射精管 精囊 前列腺 右侧射精管扩张 图片引自中山大学一附院放射科 膀胱 前列腺 精囊 射精管 苗勒氏管囊肿合并双侧射精管囊肿 图片引自中山大学一附院放射科 射精管扩张 苗勒氏管囊肿 射精管结石并囊性扩张 图片引自中山大学一附院放射科 射精管扩张 CT提示射精管结石 手术适应症 绝对适应证： ⑴射精管梗阻的典型“四低”精液特点，并且有上述典型的经直肠超声(TRUS)图象特征。 ①精液量减低，梗阻的程度越重，精液量越少； ②精子数量低：少精子症，如为双侧完全性梗阻的患者，为无精子； ③精液的pH值降低呈酸性； ④精浆果糖的水平下降甚至为0； 手术适应症 绝对适应证： ⑵射精和射精后前列腺区域疼痛，有血精，并且有上述典型的经直肠超声(TRUS) 图象特征。 手术适应症 相对适应证： ⑴男性不育患者合并精液量减低，精子密度20×106个/ml, 并且有上述典型的TRUS图象特征。 ⑵男性不育患者合并精液量减低，活动精子百分率30%, 并且有上述典型的TRUS图象特征。病变（梗阻、钙化、结石或囊肿）与精阜精表面距离在1.0~1.5cm之内，适合TURED，射精管结石或囊肿病变尤其适应TURED。 手术禁忌症 ①各种急、慢性炎症、结核未控制时属手术禁忌 ②射精管梗阻合并长段输精管梗阻时亦不能行此手术。 射精管电切示意图(矢状位) 手术方法和步骤 射精管切开 ⑵ 如果中线处有前列腺囊肿，在精阜近侧中线上用电切小钩切开前列腺囊性病变，可见囊肿腔及射精管开口处有乳白色或黄褐色的液体流出，如果已从造影的输精管注入美蓝溶液，则可见到美蓝溶液从尿道视野流出,再用电切环将囊腔顶部切平。 射精管电切示意图（冠状位） 手术方法和步骤 射精管切开 ⑶ 如果没有前列腺囊肿，标准的方法是先切除中线处的精阜，此时可见扩张的射精管，或见输精管推注的美蓝从中流出。 射精管切开后美蓝流出 手术方法和步骤 射精管切开的其他术式 1.大多数病人只要能看到射精管，只需切除很少的精阜组织即可进行球囊扩张。 2.少数病人在进行射精管扩张前根本不需要电切精阜。将球囊导管直接插入射精管扩张至4mm。 手术方法和步骤 射精管切开的其他术式 3.也有作者主张用激光钻孔打开射精管，但因为破坏了射精管粘膜的完整性，也不被接受。 争议点：球囊扩张是否能代替TURED治疗射精管闭塞还需要长期随访观察。 射精管电切前后对比 术中要点和注意事项 1.分离输精管和固定细穿刺套管针时注意保护好血管供应，不要损伤输精管动脉。 2.止血时尽量避免过多电凝以免引起术后射精管再次狭窄。 3.射精管梗阻不育病人大多为年轻人，前列腺较小，切除时离直肠很近，操作要小心，尽量不要切得太深，以免引起尿道直肠瘘，可在经直肠B超引导下，依美蓝流出处为标志引导电切。 术后处理 尿道内置一双腔气囊导尿管，放入导尿管时不要盲插，可用导丝引导，以免导尿管插入已切开的囊腔或进入射精管内引起出血，停留双腔导尿管24小时（对于囊肿或射精管明显扩张的患者，导尿管停留时间应延长1~7天，使创面收缩，减少尿液返流和感染）。 术后予抗生素治疗14天，每隔3个月随访患者的精液情况。 并发症及处理 1.尿液返流：术后大多数病人可有尿液返流到射精管、输精管和精囊内，通过排泄性尿道造影或测量精囊内肌酐水平可证实。 2.附睾炎：尿液返流导致急性或慢性附睾炎，反复发作可引起附睾闭塞，症状性化学性附睾炎也可因尿液返流引起，长期小量应用抗生素是必要的。如果反复发作或转变为慢性，可做输精管结扎或附睾切除。 并发症及处理 3.逆行射精和膀胱颈痉挛：膀胱颈切除或电凝过多，经尿道腔镜术后常发生逆行射精和膀胱颈挛缩，可通过药物治疗，无效后碱化尿液，收集精子作IVF。 4.尿失禁和尿道直肠瘘：TUR术时损伤远侧端尿道括约肌和切除过深损伤直肠所致。术中应特别小心。 5.??术后出血和勃起功能障碍。 术后并发症 预防及处理 尿液返流 证实后，术后留置尿管时间1-7天 附睾炎 长期小量应用抗生素是必要的。如果反复发作或转变为慢性，可做输精管结扎或附睾切除 逆行射精和膀胱颈痉挛 可通过药物治疗，无效后碱化尿液，收集精子作IVF 尿失禁和尿道直肠瘘 术中勿损伤远侧端尿道括