脓毒症——蔺际.ppt

病因治疗 积极寻找感染灶 明确感染具体部位 控制感染源头 尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 糖皮质激素 脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应 皮质激素的用量不应超过相当于氢化考的松 300mg/日 不再需要使用血管收缩药后应逐渐停用皮质类固醇 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素 镇静、镇痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用镇静治疗方案 间断或持续给起效快作用时间短的药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒 pH≥7.15 时不建议使用碳酸氢钠 要求 1. 掌握脓毒症临床表现及诊断标准 2. 掌握治疗原则及抗生素合理使用 Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock 120例脓毒性休克病人 在急诊室尽早实施早期复苏治疗 显著缩短住院时间(12.1±9.2 d vs. 8.9±7.2 d, p＝.038) 显著降低28d的死亡风险 Micek ST, et al. Crit Care Med. 2006,34:2707-13 A.初期复苏 液体复苏是早期治疗的重要措施尽尽早进行早进行 液体复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）8-12mmHg； 平均动脉压（MAP）≥65mmHg； 尿量≥0.5ml/（kg·h）； 中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65% 胶体和晶体补液治疗同样有效 低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 胶体和晶体补液治疗同样有效 低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 A.初期复苏 液体复苏使CVP已达到8～12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L 血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1~2Ｕ治疗，血小板在(5～30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板 需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应≥50000/mm3（50×109/L） 尽早开始静脉抗生素治疗 严重脓毒症和脓毒性休克：1小时内 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力，使用抗生素前进行病原菌培养（血培养至少2次、其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液等） 经验性联合治疗2-3天建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择针对性抗生素治疗 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 抗生素治疗 1. pH值7.2～7.5 2. PaO258~60mmHg或 血氧饱和度90% 1. 潮气量 6ml/kg 2. 平台压﹤30cmH2O 3. PEEP 5～18cmH2O 4. 允许高碳酸血症 脓毒症导致的ALI/ARDS (18%-33%) 方 法 目 标 低潮气量通气 机械通气 ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初1-2小时潮气量应设置为6ml/kg，使吸气末平台压控制在30cmH2O以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH2O，就将潮气量降至4ml/kg 机械通气 为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”。 未把“允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。 对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。 机械通气 积极寻找感染灶，明确积极寻找感染灶，明确感感 染 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎 30-45度 无创通气应用指征 轻中度Ⅰ型呼衰