血液透析与钙性尿毒症性小动脉病(修改稿).ppt

钙性尿毒症性小动脉病(钙化防御) Calcific uremic arteriolopathy (calciphylaxis) 四川大学华西医院肾内科 黄颂敏 概念 （calciphylaxis）:机体处于一种系 统性高敏状态,当存在合适的刺激因素时, 钙盐在局部组织迅速沉积,伴有炎症反应和 (或)动脉壁钙化导致的组织坏死。 以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的 一种少见、严重的并发症。其临床表现为 皮肤溃疡、动脉血管钙化和周围组织缺血 性坏死,严重者可有指、趾末端坏疽。主要 见于ESRD或透析病人，预后差。 流行病学 ESRD、透析和肾移植病人最常见。 未并发肾脏疾病的原发HPT、酒精性 肝硬化、类风湿关节炎也有发生钙化 防御报道。 危险因素 肾衰、高加索人种、女性、糖尿病 、肥胖、近期体重明显下降、应用法华令或大剂量碳酸钙、蛋白C或蛋白S缺乏、Vit K缺乏、低蛋白血症等。 发病机制 尚不十分清楚，可能与下列因素有关 ㈠ 钙磷代谢紊乱 1. 慢性肾衰时存在钙、磷异常及 PTH升高、继发HPT 2. CUA时钙、磷和钙磷乘积异常发生情况 多数人认为血清钙、磷、钙磷乘积是CUA发病的重要因素; 另也有报道CUA病人与对照组病人其 血清钙、磷和钙磷乘积水平没有差异，不少CUA发生在正常或轻度升高的钙、磷和钙磷乘积的病人； 钙磷乘积升高 多数人认为钙磷乘积升高在CUA发生中 有重要意义； 最近发现钙磷乘积升高在尿毒症软组织 钙 化中意义更大； 钙磷乘积升高并不会必然导致CUA其皮 肤坏死与钙磷积之间没有直接相关性； 高磷血症 不少报道认为高磷血症是危险因素； 严格限制磷的摄取也显示CUA改善； 无肾脏疾病患者因完全肠外营养相关 性高磷血症导致钙化防御； 高血钙 透析病人皮肤钙含量升高，当透析液钙浓 度4.0mEq/L时尤明显； 降低透析液钙浓度可改善某些病人CUA， 而高钙透析液可恶化软组织钙化； 产生CUA前，不少的病人正服用钙结合剂； 停用碳酸钙可使高钙血症逆转； 大剂量Vit D可引起CUA； ㈡ PTH升高、SHPT 1. PTH的基本功能 通过骨骼形成和吸收，调节骨钙、磷释放 入血； 减少肾小管磷的重吸收； 增加肾小管钙的重吸收； 通过肾脏合成骨化三醇间接调控胃肠道钙、 磷的吸收； 3. PTH升高、SHPT是产生CUA的主要原因 PTX后CUA得以改善； 给予动物PTH可引起缺血性皮肤坏死； 近年研究发现： * 大多数严重的继发性HPT病人并未发生CUA； *正常或轻度升高的PTH病人也发生CUA； * 合并了HPT的透析患者仅少数发生CUA； * 行PTX和未行PTX的生存率无统计学差异； 有人认为PTH引起血管损害是通过刺激 内膜增生，逐渐导致血管闭塞。 PTH在CUA中的确切作用尚不清楚。 可能与目前检测羧基末端PTH并不能反 应真实的PTH生物活性，而且与没有生 物活性的PTH片段存在交叉反应有关。 ㈢ 凝血系统异常 许多病例中发现高凝状态； 有血栓形成； 使用华法令的病人CUA发生率高： * 抑制羧基谷氨酸蛋白（MGP ）γ末端羧化从 而抑制其功能； * 降低蛋白C和血清白蛋白水平； 蛋白C或蛋白S水平以及功能降低； Vit K相对缺乏； 血管内膜钙化可改变局部促凝和抗 凝剂的相互作用，导致微环境高凝 固性； ㈣ 细胞介导的类似成骨过程 发现CUA标本中存在骨和软骨相关的基质小泡； CUA病变血管骨蛋白、骨桥接素、涎蛋白表达增加； 血管钙化程度与骨基质蛋白如骨涎蛋白、骨桥接素、碱性磷酸酶、Ⅰ型胶原的表达呈正相关，而且免疫着染阳性程度比钙化更明显； ㈤ 诱发因素 局部创伤； 组织活检； 反复皮下注射（胰岛素、肝素、右旋铁剂等）； 糖皮质激素和免疫抑制剂的应用； 使用华法令； 紫外线照射； 病理改变 包括血管结构病变和缺血性病理改变。 原发性损害 血管中层钙化并内膜增生 或血管内纤维化。 继发性损害 局部梗塞伴或不伴出血、 溃疡、组织坏死、营养不良性钙化等。 可伴巨细胞反应，血栓形成。 一般无血管炎改变。 临床特点 ㈠ 病史 大多数CUA病人有长期ESRD和肾替代 治疗历史； 少数CRF也发生CUA，无CRF病人很少 发生CUA； 在发生CUA前，病人常常在