老年人心肾损害治疗的难点及对策_刘梅林.ppt

老年人心肾损害治疗的难点及对策 北京大学第一医院老年内科 刘梅林 60岁 100岁 基础代谢 - 8% - 20% 体液总量 - 10% - 25% 心输出量（休息时） - 20% - 45% 肾血流量 - 30% - 65% 肺功能 - 30% - 70% 肝血流量 - 30% - 60% 年龄相关的心血管系统生理改变 心肌 心肌细胞增大 心肌细胞数量减少 纤维增多、胶原弹性降低 室壁增厚、心肌僵硬 年龄相关的心血管系统生理改变 心腔和瓣膜 左室腔缩小, 左房扩大 瓣叶和瓣环钙化 脂肪沉积导致退行性改变 年龄相关的心血管系统生理改变 冠状动脉 动脉粥样硬化 血管迂曲、扩张、钙化 心功能 舒张功能减退 静息状态的心排血量正常 年龄相关的心血管系统生理改变 心脏 心脏重量增加 不能有效泵血 神经系统对刺激不敏感 运动时心肌收缩强度减弱 各年龄段的高危患者 慢性肾病和心血管疾病间的关系 肾功能与心梗后患者的心血管事件密切相关 肾功能与心梗后患者全因死亡密切相关 老年AMI的理想再灌注干预策略 ？ ≥75岁的老年人，溶栓还是直接PCI？ 80-89岁老年患者如何选择药物、 PCI 或 CABG ？ 老年人介入治疗 多支血管病变 复杂病变、血管迂曲、钙化 不完全血运重建 多种疾病并存：肾功能，心功能不全 造影剂肾损害,心脏负担加重 老年人心衰与肾功能 互为因果 药物选择 利尿剂：噻嗪类、襻利尿剂 beta 受体阻滞剂：肾脏排泄 ACEI /ARB 透析治疗 血透 血管通路（血栓、出血、感染） 对液体负荷耐受性差 腹透 腹膜炎 自理困难 ACEI/ARBs治疗 ACEI 多为肝、肾代谢清除 ARBs 肝脏代谢清除 警惕高血钾，尤其心衰患者 β受体阻滞剂 肾脏代谢：Atenolol，Nadolol ，Sotalol 肝脏代谢：Metoprolol，Carvedilol 肝肾代谢：Bisoprolol 利尿剂 治疗作用和副作用并存 联用ACEI和ARBs,可导致低血容量和降低GFR 襻和噻嗪类降低血钾、钠 襻利尿剂对肾功能不全患者更安全 螺内酯 、阿米罗利增加血钾 ，不用或慎用 抗血小板药物 阿司匹林 用于严重肾功能损害者出血风险增加，应监测. 阿司匹林不影响肾功能 IIb/IIIa抑制剂 eptifibatide 、 tirofiban肾脏排泄，肾功能不全患者出血增加 Abciximab与血小板结合清除，肾功能不全患者出血的相对风险低 抗凝药物 老年人尤应评估肾功能. 低分子肝素谨慎使用 直接凝血酶抑制剂可能对老年人更好 华发林：注意药物相互作用，小剂量开始 调脂药物 他汀延缓肾脏病进展 监测下使用安全 GFR 60 ml/ min/ 1.73 m2 , 他汀与贝特类合用应谨慎 肾功不全患者烟酸类应减量 抗心律失常药物 地高辛根据GFR、肌酐调整剂量，安全 可达龙经肝代谢，个别老年患者敏感 GFR 30 ml/min/1.73 m2 ， Ibutilide转复增加尖端扭转室速，避免用 sotalol 尽量避免用 病例一 男性，80岁 间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1月 发现心尖部病理性杂音50余年 慢性支气管炎、高脂血症、2型糖尿病 多年 持续性心房颤动1年半 冠状动脉造影 肾动脉造影 冠脉介入治疗 冠脉介入治疗 1年时复查冠状动脉造影 老年人治疗策略？？？ A topic of debate 冠状动脉造影 冠状动脉造影 治疗后 治疗前 治疗前 * 以30岁为100%，随年龄增加各器官功能降低 老年人生理功能的退行性改变 老年人肾脏变化 肾血管硬化 肾单位减少，70岁时肾小球减少30% ～50% 肾小管上皮细胞萎缩、脂肪变性、基膜增厚、管腔扩张 肾脏重量减轻10%-20% 40岁以后肾血流量每年减少1.5%-1.9% 65岁老年人的肾血流量为年轻人的40%-50%，肾小球滤过率下降50% 老年人肾脏变化 增龄相关的肾脏疾病 肾小球硬化 肾小管间质纤维化 GFR降低