肥胖及睡眠性呼吸暂停综合征.ppt

肥胖及睡眠性呼吸暂停综合  征病人的 麻醉 张月英 一、定义 1、计算公式： 理想体重(Kg)IBW ＝身高(cm)－100(男性) 理想体重(Kg)IBW ＝身高(cm)－105(女性) 体重指数(BMI)＝体重(Kg)÷身高(m)2 2、肥胖定义： obesity＝20%IBW或BMI28 morbid obesity＝体重≥2倍的IBW 或BMI35 3、 BMI(body mass index)是反映机体肥胖程度的较好的定量指标: 体重过低 BMI19.0 正常体重 BMI19.0?24.9 过重 BMI25.0 ? 29.9 肥胖 BMI30.0 ? 34.9 病理性肥胖 BMI35 4、肥胖的类型 中央型肥胖(多见于男性) 周围型肥胖(多见于女性) 中央型肥胖与“代谢综和征”相关,有增加心血管疾病的风险 二、危险性 1、 病理性肥胖患者的死亡率是非肥胖患者的3.9倍，并随BMI呈指数级增长。肥胖常伴随许多慢性病理性状态 2、肥胖常合并的疾病 三、病理生理 1、心血管系统 过大的体重→机体代谢需求↑→心排量↑ 绝对血容量↑（血容量占体重的百分比↓45cc/Kg） 每搏指数（SVI）和每搏功指数（SWI）与非肥胖患者相当，这就意谓着患者的SV和SW占体重的百分比是增加的；SV和SW的增加会导致左室扩张和肥厚。 心血管系统 低氧血症/高碳酸血症→肺血管收缩→慢性肺动脉高压→右心衰 心律失常的发生率增加 诱发因素： 心肌肥厚、低氧血症、心肌缺血 心脏传导系统的脂肪沉积 利尿剂所致的低钾血症 儿茶酚胺增加、睡眠呼吸暂停综合征等 2、呼吸系统 脂肪代谢活性↑＋肌肉负荷↑ →氧耗↑、二氧化碳产生↑ 呼吸功↑ 、呼吸效率↓（肺的扩张将消耗更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量） FRC ↓ ，麻醉诱导后进一步降低 诱导后FRC的降低可通过以下公式估计 FRC（占麻醉前%）＝137.7-164.4×（体重/身高） FRC可降至低于CV→通气血流比例失调，导致诱导后低氧血症 3、胃肠系统 胃食道返流和疝脱落的危险性增加，腹内压增加→误吸的发生率显著上升 但最近的研究提出挑战：无胃食道返流的肥胖患者食管下括约肌节律相对正常，可能胃排空时间更短。有误吸风险的可能是合并糖尿病和胃轻瘫的患者 　肝脏脂肪代谢紊乱，但肝功能检查不能反映出来。 四、药理学改变 　肥胖患者麻醉中药理学改变主要是影响药物的分布、结合和消除。 1、肥胖患者体液所占比重较小 2、血容量和心排血量增加 3、脂蛋白、胆固醇和其他血清成分浓度的增高组织蛋白结合位点发生改变 　 药理学改变 4、分布容积↑→清除半衰期延长 5、 肾小球滤过率↑ →药物原型排泄↑ 6、脂肪肝时肝脏清除率仍正常甚至增加 6、脂肪含量↑ →使脂溶性药物分布容积 及清除时间↑ 特定药物的用药原则： 按公斤体重计算的药物 琥珀胆碱（也可采用120-140mg的绝对剂量；因假胆碱酯酶和细胞外液间隙增加）、泮库溴铵、芬太尼（亲脂性）、苯二氮卓类 按理想体重计算剂量 维库溴铵、卡肌宁（亲脂性较差）、阿芬太尼、瑞芬（Vd小） 其他 硫喷妥钠：高脂溶性，诱导用较高的绝对剂量，因作用时间延长，维持可根据IBW给药 特定药物的用药原则 静脉用利多卡因：按公斤体重计算。 硬膜外/腰麻用局麻药：按公斤体重计算，但总剂量减20-25%（增加的腹压使血液由下腔静脉流入硬膜外静脉丛，硬膜外脂肪）。 吸入麻醉药：吸入麻醉药的代谢较非肥胖患者增加。安氟醚和甲氧氟烷的氟化物增加，氟烷肝炎的发生率可能会上升。 五、麻醉管理(anesthesia management) 　Pre?operative： 避免使用阿片药和镇静剂，可用抗胆碱能药 使用H2受体阻滞剂和灭吐灵 因吸收时间难以预计，故肌肉注射应尽量避免 抗高血压药持续应用；糖尿病用药在手术当日晨停 Pre?operative： ECG主要观察：缺血、心律失常、心肌肥大 胸片：观察心脏大小和肺血管 评估气道是关键：Mallampati评分和颈围过大是最可靠的预测气道困难的方法 Intro ?operative: 考虑尽量复合或单用神经阻滞麻醉 无创压力袖带大小应合适。如果过短，则测值偏高（长度应大于手臂周径的20%） 体位：对仰卧位的耐受性较差；头高位