大咯血的诊断和治疗课件篇.ppt

血管扩张剂 机理：扩张肺血管，降低肺动脉压及肺小动脉楔压或肺毛细血管楔压；体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环中 适应症：高血压、冠心病、肺心病及妊娠患者 用法：酚妥拉明（10-20mg+5%葡萄糖250-500ml静滴，1次/日，5-7天）；普鲁卡因（50mg+25%葡萄糖液20-40ml，静推，1次/4-6小时；或300-500mg+5%葡萄糖500ml，静滴，1次/日，首次用应做皮试）；阿托品、654-2（阿托品1mg或654-2针剂20mg，肌注或皮下注射） * 一般止血药 6-氨基己酸（EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PABA）：抑制纤维蛋白的溶解达到止血目的 酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性 巴曲酶（立止血，Reptilase）：巴西蝮蛇的毒液分离和提纯的一种血凝酶，有止血功能但血液的凝血酶原数量不增加，故无血栓形成危险 其他：安络血（减少毛细血管渗漏）；维生素K（参与凝血酶原的合成）；鱼精蛋白（对抗肝素）；中药云南白药、各种止血粉 * 支气管镜在大咯血治疗中的应用 目的： 明确出血部位； 清除气道内的陈旧积血； 配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效止血 方法 支气管灌洗（4°C冰生理盐水） 局部用药（1:2000肾上腺素等） 气囊填塞（Fogarty气囊导管） * 选择性支气管动脉栓塞术 * 放射治疗 不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌 部分肺部曲菌感染引起的大咯血 * 手术治疗的适应症 24小时咯血量超过1500ml，或24小时内一次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势 反复大咯血，有引起窒息先兆时 一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆病变（支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲球菌病） * 手术治疗的禁忌症 两肺广泛的弥漫性病变（两肺广泛支气管扩张、多发性支气管肺囊肿） 全身情况差，心肺功能代偿不全 非原发性肺部病变所引起的咯血 * 手术时机的选择 活动性大咯血期间，死亡率可高达37% 咯血间歇期手术，死亡率为8% * 并发症的处理 窒息 失血性休克 吸入性肺炎 肺不张 * 窒息的处理 尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅 吸氧 迅速建立静脉通道 绝对卧床 加强生命体征监测，防止再度窒息发生 * * * 大咯血占咯血患者的5%，死亡率占7-32% 大咯血的诊断和治疗 利群医院呼吸内科 周奇兴 * 咯血（Hemoptysis）的定义？ * 什么是大咯血？ 一次咯血量超过100ml 24小时内咯血量超过600ml * 咯血时应观察以下指标？ 咯血量 营养状况 面色 脉搏 呼吸 血压 是否有紫绀 * 血供？ 95%来源于肺动脉 5%来源于支气管动脉 * 大咯血的来源？ 90%来源于支气管循环 10%来源于肺循环 * 病因 气管、支气管疾患 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患 * 气管、支气管疾患 气管的良、恶性肿瘤 急、慢性支气管炎 支气管扩张 支气管囊肿 支气管结石 支气管内膜结核 支气管腺瘤 * 肺部疾患 肺炎（尤其是Klebsiella肺炎） 肺结核 原发性或转移性肺癌 肺脓肿 肺吸虫病 肺血吸虫病 肺隔离症 肺曲菌病 肺尘埃沉着病 特发性含铁血黄素沉着症 肺挫伤 * 心血管疾病 肺梗死 原发性肺动脉高压 肺动静脉瘘 急性左心衰 二尖瓣狭窄 心房粘液瘤 纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 结节性动脉周围炎 * 全身性疾病 血小板减少 白血病 再生障碍性贫血 血友病 弥漫性血管内凝血 抗凝剂治疗 流行性出血热等 * 常见三大病因 支气管扩张（约30%） 肺癌（约20%） 肺结核（约15-20%） * 诊断步骤 询问病史 体格检查 实验室检查 * 病史 支气管扩张：反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，胸片有改变 支气管腺瘤：年轻患者，女性，反复发作的慢性咯血而无其他症状者 肺癌：40岁以上，男性，吸烟，伴有声嘶、呛咳、体重减轻 空洞性肺结核：有肺结核病史，咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦 肺脓肿：咯血伴有发热、咳恶臭脓痰 肺挫伤：近期有胸部钝性外伤史 肺栓塞：咯血伴有胸膜炎 * 体格检查 共性：患侧肺野呼吸音减弱、粗糙或出现湿罗音 支气管源性支扩，因出血量大而出现罗音 肺梗死、肺脓肿等疾病可累及胸膜出现胸膜摩擦音 反复慢性肺栓塞、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压可出现肺动脉压力增高 支气管不完全阻塞可出现哮鸣音 遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形可出现体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音 * 实验室检查 血液学检查 痰液检查 胸部X线检查 支气管镜检查 支气管造影 血管造影（选择性支气管动脉造影和肺动脉造影） 核素扫描 * 血液学检查 炎症：白细胞总数常增加，可有核左移 白血病：可发现有幼稚型白细胞 寄生虫病：可见嗜酸粒细胞增多 出血性疾病：应测定出凝血时间、凝