急性胰腺炎的营养治疗课件篇.ppt

* * 肠外营养 * 肠外营养 氨基酸 1.2-1.5g/kg.d 葡萄糖 5-6g/kg.d 脂肪 0.8-1.2/kg.d 维生素 电解质 Null.Consensus guidelines on severe acute pancreatitis . Dig Liver Dis.2015 47(7):532-43 肠梗阻 无法耐受肠内营养或经口进食 肠内营养提供的热量无法达到目标热量的60% * 脂肪乳的输注 血浆甘油三酯＞400mg/dl，禁用脂肪乳 长链脂肪酸具有促炎作用，可以增加MODS的风险,不推荐使用 结构脂肪乳可以降低重症胰腺炎局部及全身并发症的风险 Patel KS.Potential influence of intravenous lipids on the outcomes of acute pancreatitis. Nutr Clin Pract.2014 29(3):291-4 * 结 论 重视经口进食，对于MSAP患者,如出现饥饿感,应及时给予经口进食 对于SAP患者,必须肠内营养治疗,而且仍应首选鼻肠管途径 肠外营养只应用于肠道梗阻或无法耐受肠内营养的患者 * 谢 谢 聆 听 * 2015 进展与争议重症胰腺炎的营养治疗 * 概述 营养治疗 肠内营养 经口进食 肠外营养 * 肠内营养 * 肠内营养 肠内营养的时机 肠内营养的途径：鼻胃管与鼻肠管的选择 免疫增强型和益生菌型肠内营养 * 肠内营养的时机 早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN） 2006年以来，大量文献显示EEN可以保护肠粘膜屏障，降低感染风险，降低死亡率 * 质 疑！ * 病例选择标准 APACHE-Ⅱ评分≥8 改良Glasgow评分≥6 CRP≥150mg/dl 分组方法 观察终点 6个月 early group 起病24h之内鼻胃管营养治疗 on demand group 起病72h之后经口进食或鼻胃管 * * 结论 与早期鼻胃管营养相比较，72h之后 进行经口进食或鼻胃管营养，其 感染发生率和死亡率两者间并无差异 * 鼻胃管和鼻肠管的选择 2005年英国急性胰腺炎诊疗指南首次提出鼻胃管可以应用于急性胰腺炎的治疗 绝大多数观点认为在感染率及死亡率方面，采用鼻胃管和 鼻空肠管并无统计学差异，而且鼻胃管具有置入方便、费用低廉，耐受性好的优点 * 鼻胃管的理论依据 可以阻断胰腺分泌的神经途径 SAP由于存在胰腺坏死，坏死的胰腺不对物理刺激产生反应 SAP发病后，胰腺的外分泌受抑制，同时胆囊收缩素（CCK）降低，导致食物经过十二指肠对胰腺的刺激作用非常小 * 争议 鼻胃管有引起反流而导致吸入性肺炎的风险 对脑外伤重症患者的观察中也发现了同样的现象 Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clinical, randomized study. Ann Surg. 2006;244:959–965; discussion 965-967 * * * 鼻胃管引起反流的机制 SAP患者可伴有急性胃扩张、胃潴留和胃排空异常 SAP多为平卧体位，同时存在腹内压增高 * Krishnan提出:对于SAP患者为了防止吸入性肺炎的发生,应该首先考虑使用鼻肠管营养治疗 Krishnan K.Nutritional management of acute pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol.2017 33(2):102-106 * 免疫增强型肠内营养immune enhanced enteral nutrition 谷氨酰胺：促进组织修复、增强免疫、强化肠粘膜屏障 不饱和脂肪酸：提供具有免疫营养作用的必需脂肪酸，具有抗炎作用 核苷酸：有助于机体维持氧化/抗氧化、炎症/抗炎症的平衡，保护机体免受损伤 * 免疫增强型肠内营养 减轻急性胰腺炎的全身炎症反应 保护肠粘膜屏障功能，防止细菌易位所致的感染 减少重症胰腺炎患者发生MODS的风险，降低感染率、降低死亡