第三章 病史采集与检查课件.pptVIP

双合诊检查方法 4.检查子宫、附件： 子宫的大小、位置、形态、活动度、软硬度、有无压痛。 正常子宫8*5*3大小、前位、活动、中等硬度。 有无肿块、压痛、增厚，注意肿块大小、位置、形状、软硬度、活动度及子宫关系。 正常卵巢偶尔可扪及，大小为3*2*1，可活动，触之有酸账感，正常输卵管多不能触及。 四、三合诊 录像：5’38” 方法：一手食指进入阴道，中指进入直肠内，另一手在腹部配合检查称为三合诊。 目的：主要检查子宫位置及子宫后壁，直肠子宫陷凹，宫骶韧带，盆腔后壁，直肠阴道隔，骶骨前方及直肠内有无病变。 五、直 肠-腹 部 检 查 录像 6’28” 方法 一手示指伸入直肠内，另一手在腹部配合检查称为直肠腹部检查，检查内容同双合诊和三合诊。 适应证 未婚女性和阴道闭锁不宜做双合诊者。 记录妇科检查内容结果 外阴：发育情况及婚产式（未婚，已婚或经产式），发现异常应详细描述。 阴道：是否通畅，粘摸情况，分泌物量、色、形状、气味。 宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿、有无接触性出血，举痛。 子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛。 附件：两侧分别记录，肿块、增厚及压痛、肿块大小、位置、硬度、光滑、活动度、压痛、疼痛的性质及部位，与子宫及盆壁关系。 五种方式，医护配合、 * * * * Content Layouts * * * L/O/G/O 第三章 病史采集与检查 课堂目标 陈述妇产科健康史采集方法和内容 陈述妇产科身体评估的内容和方法 说明妇产科心理-社会评估的内容 根据有关资料正确确定妇产科常见的护理诊断 运用所学知识对妇产科就诊女性进行护理并评价护理效果 内容概要 健康史采集方法与内容 身体评估内容及方法 心理社会评估 护理记录 健康史采集方法与内容 健康史采集内容 内容 1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.月经史 5.婚育史 6.既往史 7.个人史 8.家族史 健康史采集内容 内容 1.一般项目 2.主诉 主要症状（或体征）+ 时间 3.现病史 疾病发生、演变、诊疗等情况 4.月经史 初潮年龄、月经周期及持续时间、经量、【LMP、PMP】、 经期伴随症状【乳房胀痛、易激动等】；绝经年龄、绝经后有无不适 5.婚育史 结婚年龄、婚次、男方健康情况；妊娠情况【足-早-流-存，GmPn】、分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，自然或人工流产情况，末次分娩或流产的时间；计划生育措施及效果 6.既往史 过去健康情况 7.个人史 生活居住情况、出生地和曾居留地区，烟酒嗜好等 8.家族史 家族成员健康情况，遗传病、可能与遗传有关的疾病以及传染病等 身体评估内容及方法 身体评估内容及方法 一、全身检查 二、腹部检查 三、盆腔检查 1、基本要求 2、检查方法和步骤 全身体格检查 1.测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重。 2.神志，营养状况，精神状态，面容，体态。 3.全身发育及毛发分布情况，皮肤、淋巴结。 4.头部、颈项部、乳房、心肺、脊柱及四肢 。 腹部检查 1.病人平卧，露出腹部。 2.望：腹部是否隆起或呈蛙状腹，有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹，腹壁疝、腹直肌分离。 3.触：腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张。包块（部位、大小、形态、活动度、光滑、压痛）。 4.叩、听：鼓音、浊音分布范围，有无移动性浊音。 5.合并妊娠，应进行产前检查的内容。 盆腔检查（妇科检查） 主要检查女性内生殖器官， 包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件 基本要求 1．保护隐私，关心病人。 2．排空膀胱。 3．取膀胱截石位，臀部置检查床边缘，臀下垫棉垫或治疗巾，两手放于身体两侧或放于胸部。每人一套检查器械，如窥器、镊子、手套等。 4．月经期避免检查、如阴道异常出血必须检查。 5．未婚者禁止阴道检查、可采用直肠-腹部检查。 6．男性医护人员检查时必须有第三者在场。 7．边检查边与病人交谈，使其张嘴呼吸而使其腹肌放松。 录像：1’50” 一、外阴检查 录像：1’58”- 2’28”- 外阴检查 外阴检查 1.观察外阴发育，皮肤色泽，阴毛分布及疏密情况。 2.有无损伤、充血、水肿、溃疡，畸形、炎症及肿瘤。 3.左手拇食指分开小阴唇，暴露前庭、尿道口，检查处女膜完整性，有无癍痕，尿道口、阴道口有无红肿、充血、炎症。 4.嘱病人屏气向下用力，观察有无膀胱膨出，直肠膨出、子宫脱垂和尿失禁。 二、阴道窥器检查 注意事项 1.根据病人年龄、身高及阴道腔大小选用合适的阴道窥器 2.未婚女子不用窥器检查，特殊情况须经本人及家属同意方可使用 3.放置前，将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂（或生理盐水）润滑窥器两叶。 4.宫颈细胞学或阴道分泌物涂片，不宜用润滑剂。 5.温度