反应性关节炎及银屑病关节炎诊疗指南 讲座.pptVIP

反应性关节炎诊疗指南 提 纲 定义与流行病学 病因与病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗原则及方案 反应性关节炎的预后 反应性关节炎的定义 流行病学 本病有2种起病形式：性传播型和肠道型。前者主要见于20-40岁男性，因衣原体或支原体感染泌尿生殖系统后发生。后者男女发病率基本相等，肠道感染菌多为革兰阴性杆菌，包括志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。 反应性关节炎多发生于18-40 岁，也可见儿童及老年人。男女发病率无明显不同。本病无地域差异，可发生于世界各地。反应性关节炎的临床表现轻重不一，轻症病例甚至并不引起注意。因此，本病的确切发病率较难统计。芬兰的调查发现，在成人中，反应性关节炎的发病率为30/10 万。而在沙门菌、志贺菌和弯曲菌肠道感染的患者中，反应性关节炎的发病率可高达8%～10%。 病因病理 ReA的发病与感染、遗传标记(HLA-B27)和免疫失调有关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数增加，滑膜的病理改变为非特异性炎症。韧带及关节囊附着点的炎症性病变是ReA病变活动的常见部位。 临床表现 1.全身症状：全身症状常突出，一般在感染后数周出现发热、 体重下降、严重的倦怠无力和大汗。热型为中至高热，持续10-40 天，自行缓解。 2.关节炎：首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1-6周，呈急性发病。多为单一或少关节炎，非对称性分布，呈现伴有关节周围炎症的腊肠样指(趾)。一般持续1-3个月，个别病例可长达半年以上。主要累及膝及踝等下肢大关节。肩、腕、肘、髋关节及手和足的小关节也可累及。受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛。膝关节常有明显肿胀及大量积液。背部不适常放射到臀部和大腿。在卧床休息和不活动时加重。肌腱端病的典型表现是跟腱附着点炎。 临床表现 3.泌尿生殖道炎症：典型患者是在性接触或痢疾后7-14d发生无菌性尿道炎。男性患者有尿频和尿道烧灼感。尿道口红肿，可见清亮的黏液样分泌物。也可以出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺炎。女性患者可表现为无症状或症状轻微的膀胱炎和宫颈炎，有少量阴道分泌物或排尿困难。 4.皮肤黏膜表现：超过50％的患者可出现皮肤黏膜症状。溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化，通常出现于足底和手掌，也可累及指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头皮。开始为红斑基底下清亮的小水疱，然后发展成班疹、丘疹并形成角化小结节。 临床表现 5.眼部症状：1/3的ReA患者可出现结膜炎，通常症状较轻，常常在关节炎发作时出现，可以是单侧或双侧受累，伴有无菌性的分泌物，易反复。5％的患者出现急性虹膜炎，表现为眼睛疼痛、发红和畏光，预后一般较好，但如不治疗，有1l％的患者可出现失明。 6.心脏表现：心脏表现可以包括主动脉病变和传导异常。主动脉环和升主动脉是通常受累的部位，少数患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张最终发生主动脉瓣关闭不全。 临床表现 7.其他：蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于大约50％的性传播型ReA，并且常常是无症状的：肾小球肾炎和IgA肾病可见于少数患者，严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表性静脉炎、紫癜、淀粉样变性、颅神经和周围神经病也是慢性病患者少见的并发症。 实验室检查 1.病原体培养：有尿道炎症状者可作培养；有肠道症状时，大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助。 2.炎症指标：急性期可有白细胞增高，血沉增快，C反应蛋白升高。慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。补体水平可以增高。 3.HLA-B27检测：HLA-B27阳性与中轴关节病、心脏炎和眼色素膜炎相关，因此，该项检查对本病的诊断有辅助价值。同其他脊柱关节病一样，患者通常为类风湿因子(RF)阴性和抗核抗体阴性。 放射学检查 虽然放射学检查并非诊断的必要条件。但是对于患者的评价仍非常重要。病程早期的表现可以是完全正常的或仅显示软组织的肿胀，当关节炎反复发作，约20％的患者可以出现放射学异常。最具特征性的受累部位包括足小关节、跟骨、踝和膝关节，在中轴部位则包括骶髂关节、脊柱、耻骨联合和胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是具有诊断价值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵蚀。慢性ReA患者最终约有70％出现单侧(早期)或双侧(晚期)骶髂关节异常；非对称性樵旁“逗号样”骨化是ReA独特的影像学发现，多累及下3个胸椎和上3个腰椎，椎体方形变不常见。 肠道感染后反应性关节炎 诊断要点 ReA是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史以及HLA-B27阳性等，有以上表现者诊断并不困难，但由于各