常熟市托幼机构卫生保健预评审申请表.doc

常熟市托幼卫生保健评审申请 申请单位： 申请日期： 年 月 日 常熟市卫生局制 机构基本情况 一、基本情况 1.单位名称 2.法人代表 3.地址 区 4.联系电话 5.邮政编码 6.机构所有制形式：①公办 ②集休 ③社会办 ④中外合资 ⑤其它 7.隶属关系：①省 ②市 ③区、县④镇、街 ⑤村属 ⑥其它 8.园所性质：①托儿所 ②幼儿园 ③托幼混合 ④日托 ⑤全托 二、场地园舍（m2） 1.建筑面积 m2 2.户外活动场地 m2 3.绿化面积 m2 4.活动室 m2 间①与寝室合用 ②与寝室分开 5.卫生间 m2 ， 间 6.保健室 m2 7.厨房 （1）粗加工间、熟食间、烹调间 m2 （2）食品仓库 m2 （3）用具消毒间 m2 （4）卫生许可证 ①有 ②无 三、规模 1. 托儿班 个班 人 2.小班 个班 人 3.中班 个班 人 4.大班 个班 人 5.日托 个班 人 6.全托 个班 人 7.教职工人数 人 其中：健康检查人数 人；健康合格 人 8.保健人员： 8.1姓名： 8.2年龄： 8.3学历： 8.4职称： 8.5培训情况： 四、保健器材配备 1.保健室的保健器材 1.1消毒柜 台 1.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台 1.3对数视力灯 台 1.4身高测量器 台 1.5杠杆秤 台 1.6身长测量板（三岁以内用） 台 1.7血压计 台 1.8听诊器 个 1.9隔离床 张 2.食堂的保健器材 2.1消毒柜 台 2.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台 2.3蒸汽消毒 台 3.班级的保健器材 3.1消毒柜 台 3.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台 3.3空调 台 3.4活动毛巾架 只 3.5 茶杯箱 只 填表人： 填表日期（单位盖章）： 年 月 日 备注：除上述资料外，还应提交以下材料： l.申办机构及个人的有关证件；机构法人证件、个人身份证的原件和复印件 2.消防验收合格证明原件和复印件。房屋验收合格证明原件和复印件。 房屋装饰材料安全证明原件和复印件 3.保健人员学历证明、资格证、执业证的原件和复印件 4.保健人员卫生保健知识培训合格证的原件和复印件