社会保险知识讲座(医疗保险).ppt

医疗保险 一、我国医疗保险改革介绍 ?我国的社会医疗保险体系起源于五十年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从五十年代末到七十年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度，在八十年代末到九十年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。 1994年国家决定采用个人帐户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点，积累了一定经验。1996年决定在全国57个城市扩大试点，准备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。  1998年12月国务院下发44号文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 ，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。 改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。　　 主要内容 基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%左右。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。　　 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围。各地的社会医疗保险方案虽有不同，但一般来说统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户用于支付门诊费用。 一、集团公司医疗保险 淮北矿业集团公司职工基本医疗保险于1997年开始启动运行（淮矿社保【96】460），医疗保险政策及其管理办法基本上是按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发[1998]44号和《关于印发淮北市城镇职工医疗保险制度改革方案实施细则的通知》淮政办[1999]42号结合企业实际情况制定的。 十几年来职工医疗保险先后经历了各单位分散管理、集团公司统筹管理、信息化管理三种管理模式。 分散管理：就是集团公司出台政策，各单位自行管理，各单位医保基金自提自用，这种管理模式造成老矿基金不够用，而新矿基金用不完的情况，很难起到医疗保险的共济作用，基金抗风险能力差。 2006年实行集团公司统筹管理，医保基金由集团公司统一管理，这种管理模式大大提高了基金的抗风险能力，但是存在报销结算手续繁琐，管理不顺畅的问题。 直到2007年实行网络信息化管理，以上的问题才基本得到解决。十几年来集团公司职工医疗保险事业的发展根据国家、省、市有关政策的指导，边总结、边运行、边完善。 在从改革初期的不理解到现在的理解支持，从管理水平相对落后，保障能力较低到现在的科学管理，保障能力显著增强的过程中稳步推进，不断深化，形成了以职工基本医疗保险、职工住院互助医疗保险（又称“大病”医疗保险）以及职工补充医疗保险等为支撑的多层次的医疗保障体系，有力地维护了广大职工的利益和集团公司的安定局面。 一、现行政策和制度 （一）基本医疗保险基金 基本医疗保险基金由统筹基金和个人医保账户构成。医疗保险机构为每个参保职工建立个人医保账户。 企业缴费：集团公司内部运行6%，参加淮北市统筹的8%； 个人缴费：2% 1、个人医保账户 （1）个人账户资金是参保人员个人医疗保险专用账户存储的医疗保险资金，可结转、转移、继承，但不能提取现金，且只能用于医保目录内的医疗消费。 （2）在职人员按本人上年度平均工资总额一定比例按月划入个人账户，其中全民职工，45周岁以下按3%划入个人账户，45周岁以上按3.4%划入个人账户，退休人员按每月94元划入个人账户，集体职工，45周岁以下按2.8%划入个人账户，45周岁以上按3%划入个人账户，退休人员按每月50元划入个人账户 。 2、统筹基金 基本医疗保险统筹基金最高支付限额为50000元。 （1）起付标准（起付段） 在职职工在一甲医疗机构住院年度内第一次住院起付标准为300元、第二次住院及其以后再次住院起付标准为200元； 在职职工在二乙医疗机构住院年度内第一次住院起付标准为400元、第二次住院及其以后再次住院起付标准300元； 在职职工在二甲以上医疗机构住院年度内第一次住院起付标准为600元、第二次住院及其以后再次住院起付标准500元； 在职职工在职防院年度内第一次住院起付标准为400元，第二次住院及其以后再次住院起付标准为300元； 在职职工在精神病院年度内第一次住院起付标准为300元，第二次住院及其以后再次住院起付标准为200元； 退休退职人员住院起付标准按在职人员起付标准递减100元执行。 从2011年7月1日起恶性肿瘤、尿毒症、器官移植在住院放化疗、血液透析、抗排异治疗时不再支付住院起付标准。 （2