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實證醫學 實作 張志華 醫師 新光醫院急診醫學科 主任 天主教輔仁大學醫學系 講師 實證醫學的 5 個步驟 步驟1: 形成臨床問題 步驟2: 尋找証據 步驟3: 嚴謹評估証據 步驟4: 臨床應用 步驟5: 評估效果 步驟1: 形成臨床問題 建議以 PICO 的方式形成問題 P: Patient I: Intervention C: Comparison O: Outcome 步驟1: 形成臨床問題 E.g.2: Sepsis 病患使用 activated protein C (APC) 治療是否會降低死亡率？ P: Patient – Sepsis 病患 I: Intervention – 使用 APC 治療 C: Comparison – 不使用 APC 治療 O: Outcome – 死亡率 步驟2: 尋找證據 醫學資料庫檢索 步驟2: 尋找證據 以 Medline 為例 以 Key word, Text word 查尋 Map to medical subject headings (MeSH) And, Or, And Not 功能: 可交集或聯集 Key word Exp 及*功能: 可擴展或聚焦 Key word $功能: 切截功能 adj, near 功能: neoplasm adj3 angiogenesis, near/x:x Sub heading功能 限制功能: Limited to (年代,英文,Randomized controlled trial) 步驟2: 尋找證據 Key words: sepsis and “activated protein C” or “drotrecogin alfa“ ? 591 篇 Limited to “human” “English” “clinical trial / meta-analysis / RCT)” ? 31 篇 Limited to “RCT” and “mortality” ? 2 篇 Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001;344:699-709. Abraham E, Laterre PF, Garg R, et al. Drotrecogin alfa (activated) for adults with severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med. 2005 Sep 29;353(13):1332-41. 步驟3: 嚴謹評估證據 The Evidence Pyramid 步驟3: 嚴謹評估證據 – Statistics and EBM Index 敏感度（sensitivity）、特異度（specificity）、概似比（likelihood ratio）、檢測前機率（pre-test probability）、檢測後機率（post-test probability） ARR (Absolute risk reduction) = EER (Experimental Event Rate) - CER (Control Event Rate)、 Number needed to treat, NNT=1/ARR （增加一位病患得到某種處置好處所需的治療病人數）、相對危險度減少百分比（relative risk reduction，RRR） 絕對危險度增加百分比（absolute risk increase，ARI）= EER (Experimental Event Rate) - CER (Control Event Rate)、Number needed to harm, NNH=1/ARI（增加一位受試者罹患某種醫源性傷害的治療病人數） 相對危險 (Relative risk)、勝算 (Odds)、勝算比 (Odds ratio) 、信賴區間(confidence interval) Diagnosis Calculation of OR/RR Treatment Effects E.g. DCCT trial Occurrence of diabetic retinopathy at 5 years among IDDM Usual insulin regimen (CER: control event rate): 38% Intensive insulin regimen (EER: experiment