BPD过去和现在.docVIP

新生儿支气管肺发育不良——过去与现在 华中科技大学同济医学院附属医院儿科（湖北武汉 430030） 常立文 支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）又称慢性肺疾病（chronic lung disease，CLD），是早产儿、尤其是小早产儿呼吸系统常见疾病。近年来，由于早产儿存活率提高，BPD发生率也有逐年增加的趋势，并成为新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）最为棘手的问题之一，以及婴儿期慢性呼吸系统疾病的主要病因，严重影响早产儿存活率及生活质量。因此是目前国内外新生儿学科热门课题。 一.命名与定义 经典型BPD由Northway1967年首次报道[1]，其主要特点为：①均为早产儿，但胎龄和出生体重相对较大（平均胎龄34周、出生体重2.2公斤）；②原发疾病为严重呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome, RDS）；③有长期接受100%浓度氧、高气道压、无呼气末正压（PEEP）的机械通气史；④因呼吸困难、低氧、高碳酸血症持续辅助用氧超过28天；⑤病理上主要特征为肺实质慢性炎症和纤维化，磷状上皮化生、气道平滑肌过度增生；病变累及心血管系统时，血管内膜增殖、右室和肌层过度增生。 近年来，随着产前糖皮质激素和出生后外源性表面活性物质的应用，以及保护性通气策略实施，40年前描述的这种严重BPD已很少见，更为常见的是一种轻型BPD，又称为“新型BPD”[2、3]。其特点为：①患儿通常是出生体重＜1000克，胎龄＜26周的极不成熟早产儿；②出生时仅有轻度或无肺部疾病；③不需给氧或仅需低浓度氧，而在住院期间逐渐出现氧依赖；④用氧时间超过纠正胎龄36周；⑤病理上以肺泡和肺微血管发育不良为主要特征，表现为肺泡数目减少、体积增大、肺泡结构简单化，而肺泡和气道损伤较轻、弹力组织较多、纤维化较轻[8、9]。 二.病因和发病机制 BPD由多种因素引起，其本质是在遗传易感性的基础上，氧中毒、气压伤或容量伤以及感染或炎症等各种不利因素对发育不成熟的肺导致的损伤，以及损伤后肺组织异常修复[6]。其中肺发育不成熟、急性肺损伤、损伤后异常修复是引起BPD的3个关键环节。 ⒈ 个体和基因易感性 研究表明[6、10-12]，BPD与人类白细胞抗原-A2（HLA- A2）、基因多态性有关。其通过影响：①肺成熟度，尤其是出生时表面活性物质的功能、含量以及肺泡的数目；②炎症反应的强度和纤维化倾向；③保护肺免受自由基损伤的抗氧化酶能力；④新生肺和血管组织成熟、形成肺泡的能力等。另外，基因编码的表面蛋白（SPs）、转化生长因子β1（TGF-β1）及血管表皮生长因子（VEGF）等与BPD发病有关。 ⒉ 肺发育不成熟 人和其它哺乳动物胎肺的形态发生包括管道的分支及管腔上皮的分化大致经历5期，即胚胎期（孕第4～6周）、腺体期（第7～16周）、小管期（第17周～27周）、囊泡期（第28～35周）和肺泡期（第36周～至生后3岁）。胎龄小于28周的早产儿出生时肺刚脱离小管期进入囊泡期，肺泡需再过4～6周才能发育。由于肺发育不成熟，早产儿出生后比足月儿更多接受氧疗、暴露于机械通气、高浓度氧、炎症损伤等不利环境之中。简言之，BPD是不成熟的肺对各种致病因素所致急性肺损伤的反应。 ⒊ 氧中毒 高浓度氧可引起肺水肿、炎症、纤维蛋白沉积以及肺表面活性物质活性降低等非特异性改变；同时在体内形成高活性的氧自由基，而早产儿抗氧化酶活性、维生素C、E等抗氧化剂水平低，不能及时清除肺内产生的氧自由基[13]。氧自由基是BPD发病过程中关键性的炎性介质，可干扰细胞代谢,损害细胞结构，导致肺损伤。并且早产儿对氧化应激易感，即使吸入低浓度氧也可引起严重氧化应激反应，产生肺损伤[14]。 ⒋ 气压伤或容量伤 机械通气时气道压或潮气量过高可引起肺泡过度扩张，毛细血管内皮、肺泡上皮细胞及基底膜破裂等机械性损伤，导致液体渗漏至肺泡腔，触发炎症反应和前炎因子释放，气管支气管树结构破坏以及肺泡表面活性物质灭活，致使肺细支气管上皮损伤及大部分终末肺泡萎陷。并且早产儿本身肺间质和肺泡结构不成熟，肺的弹力纤维和结缔组织发育不全，气道顺应性高，峰压过高易造成肺泡破裂，气体进入肺间质，导致肺间质气肿。后者使BPD发病率增加6倍[7]。 ⒌ 感染和炎性反应 宫内感染（如TORCH感染）可导致胎肺发育受阻以及触发早产。感染时产生炎性介质，引起炎性细胞在肺内聚集，活化的中性粒细胞和巨嗜细胞释放大量氧自由基，造成肺损伤[15]。早产儿出生后常暴露于机械通气、高氧、气压伤、感染中，进一步触发炎性因子瀑布反应，加重气道、肺血管及间质损伤，引起肺损伤[16,17]。因此，炎性反应是B