评审自查手册--16开.doc

贡 山 县 人 民 医 院 迎 评 手 册 二零一五年十月 编写人员 主 编：吴小平 副 主 编：欧邦果 余正花 责任编辑：欧兰英 余建军 唐健 参编人员：各科室科主任、护士长 序 2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》相继出台。 4年多来，医药卫生体制改革不断深入，取得了初步成效。同时，广大 人民群众对医疗卫生服务有了新的期待、提出了更高的要求。 作为加强医疗监管、提高医疗质量的重要手段，医院评审评价工作 也必须不断完善，为卫生行政部门决策和公立医院自身管理提供科学依 据和有效手段，不断提升医疗服务的质量和水平，推动公立医院和医疗 卫生事业的健康可持续发展。 我国医院评审工作始于20世纪80年代，30多年来经历了医院分级 管理、医院评审、创建“百佳医院”、医院管理年等重要阶段，为保障人 民群众就医安全、提升卫生部门和医院的管理水平发挥了重要作用。近 几年来，在深化医疗体制改革的推动下，医院评审工作始终坚持以病人 为中心，以“三个转变、三个提高”为主题，以重点学科建设、持续改 进质量和调动广大医务人员积极性为主线，通过信息化等手段，探索建 立独立于卫生行政部门的第三方的现代医院评审评价体系。 为进一步规范和指导各地的评审评价工作，卫生部医院评审评价项 目办公室组织专家精心编写了《医院评审装备指南（2013版）》、《医院 现场评价--评审员工作手册》和《医院评审法律规范选编》等医院评审 丛书 ，介绍了评审工作的制度 、流程 、检查方法和经典案例 ，汇 编了 383份相关的法律、法规、部门规章和行业标准 。该丛书对于指导评审 活动规范开展，促进通过评审加强内涵建设、掌握医院评审的法律法规 和发展历程等方面具有重要的理论和实践价值。 我诚挚地希望，这套丛书能切实推进新的医院评审评价工作科学、 公平、规范开展，为建立具有我国特色的医院评审评价制度发挥作用。 2013年2月 目录 一、追踪方法学简介 1 （一）、追踪方法学定义: 1 （二）、追踪方法学意义: 1 （三）、追踪方法学步骤: 1 （四）、追踪方法学类型: 1 （五）、个体追踪检查法中优先选择患者: 1 （六）、个体追踪检查的主要内容: 1 （七）、系统追踪检查的主要内容: 5 二、医院等级评审准备工作要点 5 （一）、医院管理准备工作要点 5 （二）、医务准备工作要点 7 （三）、护理准备工作要点 13 （四）、员工准备工作要点 24 三、评审检查表 24 （一）、消防 24 （二）、设施及环境 24 （三）、设备 25 （四）、药品及危险品 25 （五）、院感 25 （六）、护理管理 25 （七）、医护讨论 27 （八）、医疗管理 27 （九）、工作文本及记录本 28 （十）、运行病历（抽查病历） 28 （十一）、看现场 28 四 35 （一）、管理组 35 (二)、医疗组 39 (三)、护理组 57  一、追踪方法学简介 （一）、追踪方法学定义: 追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 （二）、追踪方法学意义: 在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务 流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地 理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的 安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。 （三）、追踪方法学步骤: 是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈 以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理 ；其次以患者个体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度 ；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 （四）、追踪方法学类型: 在追踪方法学中，调查者实施以下