神经科护理常规 神经重症医学科精选.doc

一 缺血性脑卒中（脑梗塞）护理常规 二 高血压性脑出血护理常规 三 蛛网膜下腔出血（SAH）护理常规 四 重症肌无力（MG）护理常规 五 运动神经元病（MND）护理常规 六 帕金森病（PD）护理常规 七 脊髓亚急性联合变性护理常规 八 多发性硬化（MS）护理常规 九 吉兰－巴雷综合征〔GBS）护理常规 十 病毒性脑炎护理常规 十一 新型隐球菌脑膜炎护理常规 十二 周期性瘫痪护理常规 十三 癫痫（EP）护理常规 十四 眩晕护理常规 十五 颅脑血管介入检查及治疗术护理常规 十七 腰椎穿刺术护理常规 十八 预防吸入性肺炎护理常规 十九 气管切开护理常规 二十 便秘患者护理常规 二十一 肛周皮肤破损危险患者护理常规 二十二、神经系统的评估 二十三脑室引流管护理 二十四机械通气的护理 1 一 缺血性脑卒中（脑梗塞）护理常规 相关知识 缺血性脑卒中即脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病（CVD）的最常见类型，通常分脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。 护理问题/关键点 1 躯体移动障碍 2 吞咽困难 3 交流障碍 4 颅检查面部（Face）：让患者笑或者露出牙齿，观察有无面部肌肉减弱，出现一侧面瘫，或者笑脸不对称 2 检查肢体（Arm）：让患者将双手抬起，观察有无一侧肢体麻木，无力，行走困难 3 检查说话（Speech）：让患者说话或重复一句话，注意有无口齿不清，言语困难或不能理解 4 起病时间（time）：询问有无意识模糊或意识障碍，以及突发无法解释的头痛，了解症状、体征最早出现的时间 即刻处理 1 根据上述临床表现，考虑患者为新发脑卒中。立即汇报医生。 2 吸氧测生命体征，脉搏氧饱和度。 3 开通静脉（健侧肘正中留置18#-20#静脉留置针）。 4 根据医嘱抽血查PT、APTT，联系做头颅CT。 5 暂时禁食，床头抬高30°。 6 如CT提示为急性缺血性卒中，患者年龄在18-75岁，脑功能损害的体征持续，发病4-5小时rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓治疗护理：raPA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静滴，60min滴完。治疗中 2 按医嘱进行神经功能评估，血压监测。24小时动脉溶栓治疗护理：常规脑血管介入检查及治疗术前准备（苯巴比妥针0.lg，阿托 品针0.5mg），会阴部备皮及留置导尿等。术后观察生命体征、神志、瞳孔、言语、运动及穿刺局部情况。患者出现头痛、恶心、呕吐、出汗、视物模糊、言语障碍、肢体肌力下降、穿刺局部出血、血肿等临床表现，须报告医生，以及时发现脑水肿、脑出血、脑梗死、脑血管痉挛、穿刺点出血等常见并发症。 初始评估 1 生理状态 1.1 生命体征、心律、呼吸形态、脉搏氧饱和度、呼吸音。测血压时须测双上肢血 压，左右相差≥20mmHg，报告医生 1.2 GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况 1.3 腹部体征 1.4 大小便 1.5 皮肤情况 1.6 指测血糖水平 2 进食、营养状况 2.1 是否需要营养科会诊 2.2 能否自行进食，吞咽功能、胃纳及饮食情况 3 活动能力 3.1 是否需要康复科会诊 3.2 有无跌倒/坠床的风险 4 实验室检查，CT或MRI结果 5 心理/社会状态：家庭支持，经济状况，宗教信仰 6 过去疾病、手术史，用药情况 7 出院计划 持续评估 1 GCS、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能 2 注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现 3 3 脉搏氧饱和度、面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰 竭 4 有无心律失常，特别是致命性心律失常 5 监测血压。发病一周血糖（空腹+三餐后2小时x3天），随后根据医嘱监测血糖。血糖gt;11.1mmol/l，需 通知医生 7 注意有无面舌瘫及视物障碍 8 检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果 9 有无精神、情感障碍 10 11 大小便情况：有无大小便失禁、尿潴留、便秘 了解辅助检查结果：如胸片(CXR)、EKG、头颅CT、CTA、MRl、MRA、DSA、经颅 多普勒超声检查（TCD）、下肢深静脉彩超、心脏彩超等报告及阳性意义；实验室检查：如血常规、出凝血常规、血生化、D—二聚体(DDI)、血同型半胱氨酸、叶酸、VitB12、血液流变学等 12 评估有无卒中高危因素：如高血压(HNT)、糖尿病（DM）、高血脂、TTA反复发作、 吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗塞病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等 13 注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉