救助申请表-宁德红十字会.DOC

附件2 县级受理号：ND2017J 市级审批号：NDJ2017救 宁德市红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助 申 请 表 申请人姓名 性 别 民族 身份证号码 工作（学习）单位 家庭固定电话 手 机 户籍所在地：宁德市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 代办人姓名 性别 与申请人关系 身份证号码 工作（学习）单位 家庭固定电话 手 机 填表日期： 年 月 日 宁德市红十字会大病救助办公室 电话：0593-2512008 2299067 传真：0593-2512008 网址： 地址：宁德市蕉城区蕉城北路17号 邮编：352100 申 请 告 知 书 1．宁德市红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻宁德市城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金，由市红十字会负责筹集、管理和使用。基金来源主要由社会各界捐赠和政府资助。 2．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由民政部门或残联等出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件以及由治疗医院出具并加盖医院有效印章的住院发票、出院小结原件及复印件。申请资料一经受理将不予退回。如申请者要留存住院发票等复印件，请在递交申请前自行复印。 3．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，红十字会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。 4．在年度内只能申请一次，住院医疗费用不得重复计算。 5．申请时必须提供以申请人本人姓名办理、可以接收汇入救助金的银行活期结算户存折复印件。若无法提供申请人本人银行活期结算户存折复印件的，则需提供申请人配偶或子女或父母姓名办理的可以接收汇入救助金的银行活期结算户存折复印件，并附派出所出具的直系亲属关系证明。 6．救助金将由市红十字会直接汇入此存折账户。为便于接受社会监督，符合条件的受助人及救助金额等将通过市红十字会网站公示3个工作日，受助人的其他情况因工作需要也可能通过相关媒体对外公布。 7．大病救助是一种救助，并不是报销。本申请表的接收并不代表一定能获得救助。如受理申请和评审认定需要，可能还要求您补充提供相关证明材料等。评审结果，将通过网站、电话等方式进行告知。 8．获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为各级红十字会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。 9.救助基金按照“量入为出，有限救助，每年度的救助金额发放总额不透支”原则执行；如因申请救助的人数增加导致总金额超过本年度基金总额的，将按比例对救助标准进行相应调整下降；反之，则相应上调。例如，若原拟定救助标准10000元，但是因需求救助人数增加，导致申请求助金总额翻倍，因此发放的救助金将相应调整为一半，即5000元。其他情形按比例推算调整。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。 申请人（代办人）签名： 年 月 日 本表各栏由申请人填写，如有 □ 所标项目，请在对应的 □ 内打“√” 救助对象 家庭情况 □重点优抚对象 （含革命“五老”） □低保户（含农村“五保”户） □重度残疾人 □低收入家庭成员 □市红会认定的其他情形 疾病名称 疾病名称： 救助对象 银行活期 结算户存折 帐号： 户名： 开户行： 银行 分（支）行 营业所（分理处） 申 请 大 病 救 助 基 金 理 由