骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗精选.ppt

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骨科大手术后静脉血栓性疾病的预防与治疗精选

3.皮下注射UFH 调整剂量皮下UFH是DVT长期治疗的有效方法,妊娠期DVT患者的长期治疗中人可考虑UFH。 * VTE长期治疗疗程 患者特征 治疗推荐 一过性(可逆性)危险因素造成的首次发作DVT(近端静脉血栓形成或局限于腓静脉的有症状DVT) VKA治疗3月,优于短期治疗 首次发生的PE,一过性(可逆性)危险因素造成 VKA治疗≥3个月 首次发生的特发性DVT/PE,VKA治疗至少6个月到12个月 考虑无限期VKA治疗 DVT/PE合并癌症LMWH抗凝3-6个月* 推荐无限期治疗或直到癌症治愈 * 患者特征 治疗推荐 抗磷脂抗体阳性(APLAs)或具有两个以上血栓形成倾向因素(如同时具有因子V?Leiden和凝血酶原20210基因突变)患者首次发生DVT/PE VKA治疗12个月 建议VKA无限期进行抗凝治疗 首次发生DVT/PE伴下列情况:具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷而首次发生DVT的患者,或因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平超过正常的第90百分位数VKA治疗6到12个月 建议VKA无限期持续治疗 发生两次以上客观证据证实的DVT/PE 建议VKA无限期持续治疗 * 3. 弹力加压袜或弹力绷带: DVT发作后2年内,推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者,建议使用弹力绷带以缓解症状。 * 2.抗凝药物: 2.1 普通肝素(UFH): 静脉注射:仍是DVT首选的起始治疗之一。UFH的治疗窗窄,必须进行监测以确保取得最佳疗效和安全,最常用的监测方法是aPTT。每个实验室应使治疗后的标准化aPTT范围相当于amidolytic方法测定的抗Xa因子活性在0.3~0.7IU/ml的血浆肝素水平,对每日需要应用大剂量UFH不能达到治疗范围aPTT的患者,推荐测定抗Xa因子水平以指导剂量。不推荐反复间断静脉推注UFH,出血危险较高。 * UFH治疗DVT时,首剂推注5000U,随后第一个24小时内连续滴注至少30000U或按公斤体重80U/kg,继以18U/kg/h维持。此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持合适(肝素治疗水平)的aPTT。 * 皮下注射:皮下注射UFH 每日两次可作为IV UFH的替代方法。只要使用足够的起始剂量,并调整剂量达到治疗范围aPTT,皮下注射UFH至少与I静脉UFH一样安全、有效。常规方案为:第一天,首次IV 5000U,随后SC 17500U(2次/日)。应用皮下肝素时,上午用药后6小时测定aPTT,调整UFH剂量使aPTT维持在正常1.5~2.5倍。迄今还没有RCTs评估UFH或LMWH治疗上肢DVT的有效性和安全性。 * 2.2低分子肝素( LMWH ): 与UFH比较,LMWH药动学预测性更好,生物利用度更佳。鉴于这些药理学特点,可以根据体重调节皮下注射剂量,每日一次或两次,多数患者无需鉴测。国内现有的低分子肝素剂量见下表,不同LMWH之间疗效和安全性没有差异,不同厂家制剂需参照其产品使用说明。 * 低分子肝素治疗VTE药物剂 量 1)依诺肝素100抗Ⅹa U/kg,Bid或 l mg/kg皮下注射,Bid 150抗Ⅹa U/kg,Qd 2)达肝素100抗Ⅹa U/kg,Bid 或 200抗Ⅹa U/kg,Qd 3)那屈肝素85抗Ⅹa IU/kg,Bid 或 0.01ml/kg,Bid * LMWH优于UFH,疗效相当。LMWH的主要优点在于使用方便,因出院早并可家庭治疗,所以节省费用。 肾功能正常者LMWH优于UFH;对于严重肾功能衰竭,静脉UFH优于LMWH。 * 在某些情况下如严重肾衰或妊娠时,需要测定血浆抗Xa水平调整剂量以达到治疗目标。根据体重调整SC LMWH后4小时是测定抗Xa最合理的时间。一天两次用药的治疗范围是0.6~1.0IU/mL。LMWH每日一次的靶目标值不清楚,1.0~2.0IU/mL似乎是合理的。 应该与VKA重叠并监测INR。 * 2.3治疗疗程: LMWH或UFH至少应用5天,并在治疗第一天开始VKA。当INR稳定并且2.0时,停止肝素治疗。对于大多数PE患者,长期治疗首选VKA。当VKA治疗有禁忌或合并癌症时,可采用UFH或LMWH。尤其是对于癌症患者,LMWH治疗(最长3-6个月)比VKA更有效,同样安全,而且能够改善癌症患者的生存率。目前有证据

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