规章制度汇编一(41-42).doc

规章制度汇编一 医疗质量安全管理与持续改进 新泰市第二人民医院 2013年11月 医疗质量安全管理与持续改进 1 一、 医疗质量管理体系 3 （一） 医疗质量管理组织 3 （二） 医院质量与安全管理组织架构图 4 （三） 各管理委员会人员组成及职责 5 1. 医院质量与安全管理委员会成员及职责 5 2. 医疗质量与安全管理委员会成员及职责 5 3. 护理质量管理委员会成员及职责 6 4. 医院学术管理委员会成员及职责 6 5. 医学伦理委员会成员及职责 6 6. 仪器设备管理委员会成员及职责 6 7. 药事管理委员会成员及职责 6 8. 医院感染管理委员会成员及职责 6 9. 输血管理委员会成员及职责 6 10. 病案管理委员会成员及职责 6 11. 传染病防治管理委员会成员及职责 6 （四） 质量管理部门（质控科）成员及职责 7 （五） 各职能部门成员及职责 7 1. 医务科成员及职责 7 2. 护理部成员及职责 8 3. 门诊部成员及职责 8 4. 院内感染科成员及职责 8 5. 药剂科成员及职责 8 6. 检验科成员及职责 8 7. 医患办公室成员及职责 8 （六） 各科室质量与安全管理小组成员及职责 9 1. 各科室质量与安全管理小组成员一览表： 9 2. 各科室质量与安全管理小组职责： 10 二、 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 11 （一） 医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案 11 （二） 医疗质量与安全管理制度 13 三、2013年质量与安全管理年度目标与工作计划 20 （一） 2013年医院质量与安全管理年度目标 20 （二） 2013年医院质量与安全管理年度工作计划 21 （三）、医疗质量与安全管理工作计划与考核方案 21 （四）、多部门质量与安全管理协调机制 23 四、 医疗质量管理制度（部分） 24 （一） 医疗质量核心制度 24 1、首诊负责制度 24 2、三级医师查房制度 25 3、分级护理制度 27 4、术前讨论制度 29 5、疑难危重病例讨论制度 29 6、死亡病例讨论制度 30 7、危重病人抢救制度 30 8、查对制度 30 9、值班、交接班制度 32 10、临床用血管理制度 33 11、会诊制度 38 12、医疗技术准入制度 39 13、手术分级管理制度 40 14.手术安全核查制度 41 （二）、其它质量管理制度 42 1.病历书写制度 42 2. 三基三严培训考核制度 43 五、临床科室工作制度与岗位职责 45 （一）、临床科室工作制度 45 （二） 、临床医师岗位职责 45 临床科室医师岗位职责目录 45 1、临床科室主任岗位职责 46 2、临床科室副主任岗位职责 47 3、临床科室主任（副主任）医师岗位职责 48 4、临床科室主治医师岗位职责 49 5、临床科室住院医师岗位职责 51 (三)、临床科室护理人员岗位职责 52 医疗质量管理体系 医疗质量管理组织 成立医院质量与安全管理委员会，院长任主任委员，是医院质量与安全管理第一负责人，其组织由医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防治管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、仪器设备管理委员会、医学伦理委员会十个专门委员会组成，建立相应的工作制度与职责。 医院质量与安全管理委员会下设办公室，挂靠质控科，负责日常工作的开展。质控科作为医院的质量管理具体执行部门，职责如下：1.组织召开医院质量与安全管理委员会会议（至少每年1次），起草医院质量与安全管理年度目标及工作计划；2.全面负责医院的质量与安全管理控制工作；3.汇总各质量管理委员会的会议记录，分析总结，质控科起草《__季度医院质量与安全管理改进措施》送院办公室审核后反馈到各科室；4.汇总各职能科室上交的对各科室的检查情况、分析总结及改进措施，汇总各科室上交的科室质量与安全管理月自查改进记录，以及自网络信息中心调取各科室质量管理指标具体数据，进行分析，总结，提出改进措施，以《医疗质量与安全管理月报》形式下发（每月1次）；5.不定期对全院所有科室质控情况进行抽查；6.依据医院《医疗质量与安全管理奖惩标准》，每月1次将所有科室的医疗质量与安全管理检查结果，与科室绩效工资及奖金分配挂钩，提出奖惩意见。 各专门质量管理委员会分别由相关职能科室牵头开展工作，每季度对科室进行系统检查，每季度召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解决的问题，提出改进方案，做好会议记录，会后将会议记录送质控科，质控科起草《__季度医院质量与安全管理改进措施》送院办公室审核后反馈到各科室。 各职能部门职责如下：1.组织召开各专门质量管理委员会（每季度1次），起草各委员会年度目标与工作计划；2.具体负责下属各科室质量与安