上海级医院慢性病综合防治.doc

附件1 糖尿病管理模式推广项目实施方案 为提高我国基层医疗卫生机构糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并发症发生，维护居民健康，卫生部疾病预防控制局选定辽宁、黑龙江、上海、浙江、重庆5个省（市）开展糖尿病管理模式推广项目。结合当地特点，创建适宜本地区的糖尿病管理模式，为全国糖尿病防治工作提供经验。 一、目标 推广糖尿病一体化管理的成功经验，建立地区特色的综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构合理分工、密切协作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。 （二）具体目标 1. 建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构的糖尿病管理。各项目点与管理前相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高1020％血糖控制达标率提高1020％，居民知晓率提高30％。 2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，。 资源共享，为本地区糖尿病防治、卫生经济学评价提供基础数据。 二、任务 （一）明确综合医院、社区卫生服务机构及疾病预防控制机构在糖尿病管理中的功能定位和职责。 （二）建立综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同参与的糖尿病综合防治管理团队综合医院要组建多学科的联合团队社区卫生服务机构要设有专门的诊疗室和指导室，配备人员负责管理患者档案和资料统计等制订督导检查方案，收集、分析项目相关信息，评价项目效果开展全民健康生活方式行动（）建立。综合医院为社区医人员提供进修培训学术研讨等服务，指导社区规范执行项目技术标准社区营养、运动和心理等相关知识培训。 探索糖尿病新方法社区卫生服务机构要建立患者教育辅导站，开展形式多样的健康教育，提高患者自我管理能力推广适宜技术（）建立糖尿病患者数据管理信息系统综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构数据共享，综合利用基本信息。 项目评估和质量控制 通过小组访谈、资料查阅和督导检查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目标和策略，糖尿病患者服务需求，社区糖尿病管理中存在的问题、困难和建议，为提供参考。 通过问卷调查、体格检查、临床辅助检查、实验室检测和数据分析，掌握各项目点糖尿病及慢性并发症流行情况，掌握各项目点糖尿病患者“三率”（知晓率、达标率、并发症筛查率）及血压、血脂、体重和尿微量白蛋白等指标水平 （三）质量控制 项目工作组每3个月召开次工作例会，每半年开展次督导检查，每年进行次工作总结。四、组织结构职责 （二）国家项目领导组职责。 1.审批项目计划、预算和决算。 2.监督项目进展。 3.举行项目阶段性论证会、协调会等。 （三）项目专家组职责 1.负责指导、论证并确定项目技术内容。 2.负责编写培训教材。 3.监督评估项目的进度和质量。 （四）项目工作组职责 1. 制订项目工作计划。 2. 负责项目各方的联络协调。 3. 负责起草整理项目文件。 （五）职责 1.组织实施项目工作。 2.根据各地区实际，创新和推广适合当地的管理方案。 3.提供项目所需的行政及技术支持，确保项目顺利进行。 4.。 五、项目进度计划 （一）2009年1012月：制订项目实施方案和技术标准建立数据库现场培训和基线调查。 （二）2010年1月2012年7月：规范化管理、干预、督导、指导和经验交流。 （三）2012年18月：评估和总结。 六、项目督导和考核指标 1. 项目工作组和项目专家组督导。 2. 在项目工作组的指导下，各项目地区实行交叉督导。 1. 综合医院、社区卫生服务机构疾病预防控制机构糖尿病综合防治管理团队组建情况。 2. 糖尿病管理指南和技术标准执行情况。 3. 医生、护士接受培训、进修情况。 4. 糖尿病知晓率、血糖控制率及慢性并发症检查率。 5. 应用糖尿病患者数据管理信息系统，共享信息资源情况。 6. 开展项目实践与研究，发表学术论文、学术交流情况。 七、项目经费管理 （一）项目经费由卫生部国际交流与合作中心拨付。 （二）每省（市）经费为30万元，项目开始后先支付10万元，剩余20万元将根据项目进展和年度考核情况逐年下拨。 （三）项目经费主要用于管理工作，各项目点国家基本卫生服务项目，做好糖尿病防治工作。附糖尿病管理模式推广项目组织名单 附 糖尿病管理模式推广项目组织名单 孔灵芝（卫生部疾病预防控制局） 田 民（卫生部国际交流与合作中心） 潘长玉（解放军总医院） 杨文英（中华医学会糖尿病学分会） 谢文坚（强生上海医疗器材有限公司） 二、项目专家组 组长：贾伟平（上海交通大学附属第六人民医院） 成员：李 红（浙江省邵逸夫医院） 陈家伟（江苏省人民医院） 郭晓蕙（北京大学第一人民医院）