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中国太平洋人寿保险股份有限公司城乡居民大病团体医疗保险A型
太平洋人寿[2013]医疗保险007号
中国太平洋人寿保险股份有限公司
城乡居民大病团体医疗保险(A 型)
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条款
第一部分 基本条款
第一条 保险合同构成
城乡居民大病团体医疗保险(A型)合同(以下简称“保险
合同”) 由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、大
病保险协议,以及与保险合同有关的投保文件、声明和其他书
面文件共同构成。
第二条 投保范围
城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或城乡居民基
本医疗保险(以下简称“基本医保”)的参保(合)人作为被
保险人,由当地政府指定的部门作为投保人向中国太平洋人寿
保险股份有限公司(以下简称 “保险公司”)投保本保险。部
分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大
病保险制度参保人也适用本条款。
第三条 保险合同成立、生效和保险责任开始
投保人提出投保申请、保险公司同意承保,保险合同成立。
保险合同成立日期、合同生效 日期在保险单上载明。除另
有约定外,本合同生效的日期为保险公司开始承担保险责任的
城乡居民大病团体医疗保险(A型)条款(第一页)
日期。
第四条 保险期间
保险合同的保险期间为一年,可根据大病保险协议约定的
合作期限办理续保。每一保险年度的保险责任起止日期与基本
医保责任起止日期一致。
第五条 保险责任
在保险合同保险期间内,被保险人在当地基本医保定点医
疗机构诊疗或者经当地基本医保主管部门批准后转至其他有资
质的医疗机构诊疗,保险公司对其实际发生并支出的、符合当
地基本医保规定的或保险公司与当地基本医保主管部门协商后
认可的合规医疗费用,可依下列约定承担保险责任:
一、住院医疗保险责任
对被保险人在本合同保险期间内实际发生并支出的合规住
院医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,保险
公司扣除住院起付金额后,按保险合同约定的住院给付比例给
付保险金,但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的
该被保险人的住院医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险
金达到该被保险人的住院医疗保险金额时,保险合同对该被保
险人的住院保险责任终止。住院起付金额、给付比例及合规医
疗费用给付范围由投保人与保险公司协商确定并在保险单上载
明。
二、特定门诊医疗保险责任(可选)
城乡居民大病团体医疗保险(A型)条款(第二页)
对被保险人在本合同保险期间内实际发生并支出的特定门
诊合规医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,
保险公司扣除特定门诊起付金额后,按保险合同约定的特定门
诊给付比例给付保险金,但对每一被保险人给付的保险金以保
险合同约定的该被保险人的特定门诊医疗保险金额为限,一次
或累计给付的保险金达到该被保险人的特定门诊医疗保险金额
时,保险合同对该被保险人的特定门诊医疗保险责任终止。特
定门诊起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人
与保险公司协商确定并在保险单上载明。
三、普通门诊医疗保险责任(可选)
对被保险人在本合同保险期间内实际发生并支出的合规普
通门诊医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,
保险公司扣除普通门诊起付金额后,按保险合同约定的普通门
诊给付比例给付保险金,但对每一被保险人给付的保险金以保
险合同约定的该被保险人的普通门诊医疗保险金额为限,一次
或累计给付的保险金达到该被保险人的普通门诊医疗保险金额
时,保险合同对该被保险人的普通门诊医疗保险责任终止。普
通门诊起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人
与保险公司协商确定并在保险单上载明。
第六条 责任免除
因下列情形导致被保险人支出医疗费用的,保险公司不承
担给付保险金的责任:
一、《中华人民共和国保险法》规定不予支付的事项;
城乡居民大病团体医疗保险(A型)条款(第三页)
二、
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