新形势下医院药学的机遇及挑战.ppt

新形势下医院药学的机遇和挑战 山东医科大学附属医院 郭瑞臣 主任药师 教授 一、医院药学服务模式变迁⒈六十年代前 服务内容：调剂 制剂 检验 中西药结合 服务模式： 药房（药店） 药师的责任：按方发药 特点：通过发药窗口与患者交流，是名副其实的“附助科室” ⒉国外六十年代，国内八十年代起 服务内容：参与临床治疗 推动合理用药 临床药学 情报资料 模式：除外药房功能，走出药房，面向临床 ⒋医院药学工作的内涵 基本任务 临床药学/临床药理学 药品管理 二、医院药学的技术性 ⒈新药临床实验（Clinical trail） 部分医院为卫生部临床药理基地单位，有资格承担新药临床实验任务 证明药物有效，比标准品有效，能改善患者症状，较少不良反应 新药各期临床实验的对象和目的 ⒉生物利用度实验（生物等效性实验，Bioequivalence） 四类新药 与适宜的参比制剂进行生物利用度实验比较研究，同一品种不同剂型，或同一剂型 由生产企业提供符合生物等效性实验要求的样品 对参试者性别、年龄、身高、体重、例数均有严格要求 ⑴制定和调整剂量方案的一般步骤 检查患者，收集数据，做出诊断 ↓确定治疗目的（缓解、预防、治疗？） ↓选择药物，制定剂量方案（how much，how long，how often） ↓修改治疗目的←评价治疗效果→修改治疗方案或改用其他药物 继续原方案 终止治疗 ⑵评价治疗效果，确定治疗终点 可耐受的轻微毒性 实验室检查 测定血药浓度 ⑶ 治疗药物监测的指征 ① 预防用药 无治疗终点，难以确定治疗成功与否 抗癫痫药 抗心律失常药 抗哮喘药 ② 较小治疗指数 毒性治疗浓度与无效治疗浓度接近，极易产生毒性治疗和无效治疗 洋地黄 氨基甙类 利多卡因 ③ 毒性反应与疾病本身相似，仅凭临床经验难以做出判断 洋地黄类药物引起的心律失常 环孢素A引起的肾毒性 ④ 依顺性差 未按医嘱服药 简单地忘记服药 盲目地增加剂量 ⑤ 有耐药性产生时 镇痛药 巴比妥类催眠药 ⑥ 有相互作用发生 苯巴比妥与苯妥英钠竞争同一代谢途径，二者合用，苯妥英钠浓度可能保持不变、增加、或降低，而使效应难以预测，测定血浓度有助于医生判断数否发生了相互作用，需要增加还是降低剂量 ⑦ 体内代谢发生改变 年龄、性别、肝肾功能药物体内处置发生影响,血浓增加或降低，效应难以预测,测定血浓度可避免无效剂量和毒性剂量 吸烟个体茶碱消除比不吸烟个体快，如用药期间停止吸烟，其代谢药物能力逐渐降低，如不调整剂量则可能发生中毒。 ⑧ 急性超量服用，而血中浓度与预后有关的药物 乙酰氨基酚 巴比妥 乙醇 ⑷ 影响因素 ① 某些疾病 尿毒症、肝硬化等时，药物与蛋白结合能力降低，游离部分增加，此时，尽管药物总浓度仍在治疗范围内，但产生活性的游离部分增加而产生毒性的可能增加，血浓不能再作为治疗的依据。 ② 活性代谢物存在 应测定原形及活性代谢物，同时，确定代谢物的相对活性。但截至目前，对母体药物和代谢物的相对活性了解很少，因此，实际操作十分困难。 ③测定频率 因药物而异,苯妥英钠一年只需几次，只是在患者身体状况发生变化，治疗方案发生改变时需增加测定次数，氨基碱需连续测定才能发挥最佳效果。 ④测定费用 自费和贫困地区患者，不同形式医疗保险 ⑤ 实验室条件 测定方法的灵敏性、专 一性和重现性，测定周期，医生分析、应用测定数据的能力 ⑸ 结果分析与评价 TDM与ECG、X-片有某些相似之处，分析实验结果与实验本身同等重要。药浓本身并无足够理由说明修改剂量方案、增加抑或减少剂量，而必须权衡与患者、药物有关的所有因素，找出问题产生的可能原因。 ①收集资料 患者资料 体重、年龄、胖度、临床诊断、其它疾病（心肝肾病）、营养状态（特别饮食、深静脉营养）、遗传因素。 药物资料 合并用药；可能发生相互作用；可能影响生化指标；可能干扰血浓测定；可能影响药动学参数；有活性代谢物产生；一般群体药代动力学参数。 实验室检查资料 肾功能（血肌酐、肌酐清除率） 肝功能（凝血酶原时间、血白蛋白、血胆红素） 电解质（血钠、钙、钾、酸碱平衡） 白蛋白和球蛋白 其它资料 测定方法的重现性、专一性、灵敏性，及其它前述可能影响因素 ②结果分析 并非所有副作用均与剂量有关，也并非所用血浓度升高均与效应有因果关系，但低浓度一般不