医改的伦理难题研究分析-医药学.docVIP

医改的伦理难题研究分析/医药学 随着中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见、等文件的颁布与实施。从xx年兴起的“关于我国医药卫生体制改革的大讨论”似乎已经偃旗息鼓，关乎民众切实利益的医药卫生体制改革的纷争好像已经得到了解决。然而，我们认为，从前期的讨论到当今政策的形成，我国医药卫生体制改革政策与实践中存在的诸多伦理难题才刚刚破题，因为伦理难题极易模糊人们的价值取向及其对实现机制的选择，误导医药卫生体制改革的目标和方向，从而使各级政府难以真正领会医药卫生体制改革的精髓，难以与中央政府的卫生改革政策保持一致。从这个意义上讲，伦理难题是我国医药卫生体制改革亟待解决的问题，也是医药卫生体制改革无法绕开的问题。 一、对前一轮医药卫生体制改革的伦理评价 许多观点、甚至是主流观点认为，“新”的改革方案是在否定前一轮所谓“失败的改革”或“不成功的改革”的基础上形成的，所以本轮改革被称为“新医改”。Q)但是，比较两轮改革，我们认为，就中国医疗卫生体制改革的政策本身来说，相互之间并没有本质的冲突和矛盾，更像是一种一脉相传的关系，正如 二、医药卫生体制改革的价值取向 目前，传统和主流的观点认为，“医疗公平”与“医疗效率”是不可兼得的；要么“效率优先、兼顾公平”，要么“公平优先、兼顾效率”，而在医疗卫生领域则应该坚持“公平优先、兼顾效率”。②然而，事实果真如此吗?回答是否定的。我们认为，“医疗公平”与“医疗效率”两者之间并不矛盾。之所以引起两者之间的激辩，一方面传统、主流观点持有者他们没有全面、准确地把握“医疗公平”和“医疗效率”的真正内涵；另一方面，他们将“公平”、“公正”与“平等”划等号，从而混淆了两者之间的关系。而“公平与效率何者优先”的问题，其本身就是一个不能成立的伪命题，因为究其实质两者是一致的。根据社会公平的根本原则，即“贡献是权利的源泉和依据；换言之，社会应该按照贡献分配权利，按照权利分配义务；说到底，社会分配给一个人的权利应该与他的贡献呈正比而与他的义务相等。”③于是，“社会越是公平，每个人的贡献与所得便越一致，每个人的劳动积极性便越高，从而效率也就越高；社会越不公平，每个人的贡献与所得便越背离，每个人的劳动积极性便越低，从而效率也就越低。”④可见，公平与效率完全一致且呈正相关变化。公平主要是通过作用于效率的动力因素，即调动人的劳动积极性而提高效率的。众所周知，健康权是最基本的人权，而“人权原则”则是最重要的公正。所谓的“人权原则”，即“人权、基本权利完全平等”。“每个人因其最基本的贡献完全平等——每个人一生下来便都同样是缔结、创建社会的一个股东——而应完全平等地享有基本权利、完全平等地享有人权。”⑨因此，我国医疗卫生事业所追求的公平正义，不仅要贯彻落实科学发展观，促进经济社会全面协调可持续发展，而且还要适应人民群众日益增长的医药卫生需求，即同时追求医疗效率。从这个角度看，我们在设计卫生保健制度与医药卫生体制改革时，毫无疑义地既应当追求公平，而且应当追求效率。这一点，我们可以从反面通过人们对前一轮改革的评价性结论得到印证：“中国的医疗卫生体制不仅比已往任何时候都更加昂贵，而且极不公平并效率低下。”⑥ 三、医疗公平的伦理定位 传统和主流的观点认为，医疗公平主要是指卫生资源分配领域中的公平。⑦而且有所谓“形式公正”与“内容公正”之分，前者是“对相同者给以同等的对待，对不同等者给以不同等的对待”；后者是“依据个人的地位、能力、需要、贡献等给以相应的负担和收益。”前一轮改革之所以被认为是“不成功的”，一个重要原因就是“公平性不佳”。比如，2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂等国稍强，属于世界上最不公平的国家之一。坦)卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，约有48．9％的居民有病不就医，29．6％的应住院而不住院。然而，医疗公平仅仅是指卫生资源分配的公平吗?到底什么是医疗公平?我们认为，医疗卫生事业的公平是指人口健康状况、卫生系统反应性水平和筹资公平性三者的合理分布，①即在某些方面应该完全平等，在某些方面应该合理差等。具体表现在卫生服务筹资的公平、卫生服务提供的公平、卫生服务利用的公平和卫生服务产出的公平等几个方面。⑦而流行的观点大都仅看到“卫生服务提供公平”中的“卫生资源配置的‘公平”，而这显然是片面的。体现公平之所谓的“形式公正”和“内容公正”也并非上述传统观点所独有。其实，“形式公正”和“内容公正”是司法公正的内容，前者也称程序公正，是指司法活动的程序和运作必须符合法律；后者也称实体公正，是指司法机关对案件实体的处理结果与法律的规定和社会