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妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治 山东大学附属省立医院 摘要：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是妊娠合并甲状腺功能亢进症（甲亢）最常见的原因。血清促甲状腺激素（TSH）0.1 mU/L，游离甲状腺素（FT4）高于妊娠特异参考值上限，排除妊娠期甲亢综合征（SGH）后，甲亢诊断可以成立。妊娠期治疗甲亢的药物主要是丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）。主要不良反应为肝脏毒性、粒细胞缺乏和致畸性。因此，建议孕早期用PTU，3个月后用MMI。抗甲状腺药物（ATD）应当使用最小有效剂量，防止胎儿甲状腺功能减退。高水平的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)可通过胎盘造成胎儿甲亢。产后应用ATD可降低甲亢复发率。ATD可少量分泌到乳汁中，但都不会影响后代发育。 　　甲状腺功能亢进症（甲亢）是由于甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征。妊娠期甲亢发病率约为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床亢占0.6%。主要为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），包括妊娠前和新发的Graves病，占所有病因的85%；其次为妊娠期甲亢综合征（syndrome of gestationalhyperthyroidism，SGH），又称一过性甲亢，比例为10%；甲状腺功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等，比例仅为5%[1]。由于甲亢患者不易妊娠且流产率高，妊娠合并甲亢者，一般病情相对较轻，或已接受过抗甲状腺药物（ATD）、131I放射治疗或手术（甲状腺部分或大部切除术、腺瘤切除术）。Graves病是促甲状腺激素受体抗体引起的自身免疫病。促甲状腺激素受体抗体(TRAb)有3种：（1）促甲状腺激素受体刺激性抗体(TSAb)，可激活促甲状腺激素受体(TSH-receptor,TSHR) 而产生类似TSH的生物效应，引起甲状腺功能亢进。（2）促甲状腺激素刺激阻断性抗体( TBAb)，与TSHR 结合后阻断TSH 与受体的结合而引起甲状腺功能减退。（3）中性促甲状腺激素受体抗体，与TSHR 结合后既不激活受体也不阻断其他配基对TSHR 的作用。Graves 病常于早孕期及产后1年加重。 1 妊娠合并甲亢的诊断 　　诊断妊娠合并甲亢的关键是及时发现异常的表现，依据实验室检查（包括促甲状腺激素、甲状腺素、TRAb等）、超声检查确定病因，并了解胎儿在宫内的状况。血清促甲状腺激素（TSH）0.1 mU/L，游离甲状腺素（FT4）高于妊娠特异参考值上限，排除SGH后，甲亢诊断可以成立[1]。妊娠各期TSH、FT4参考值，见表1［1］。 1.1确定高危患者 1.1.1病史多数妊娠期甲亢患者有甲状腺病史。有月经紊乱、流产、早产史，分娩过甲状腺疾病患儿也提示可能有甲状腺功能异常。 1.1.2临床表现甲状腺弥漫性肿大（可有压迫症状，闻及血管杂音）；高甲状腺素代谢症候群（潮红、心率快、易激动、失眠、体重减轻、低钾周期性麻痹等）；甲亢性心脏病（快速型心律失常、房颤、充血性心衰等）；突眼（浸润性和非浸润性）等。 1.1.3孕期有以下表现者应检测TSH妊娠剧吐（体重减轻5 kg以上、酮尿，严重时肝功能受损、血钾异常）；体重不随妊娠月数而相应增加；休息时心率在100 次/min 以上；分娩过甲亢患儿；甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤；浸润性突眼。我国指南支持有条件的医院对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，包括TSH、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），筛查时机选择在妊娠8周以前，最好在孕前筛查[1]。 1.2实验室检查孕早期血清TSH0.1 mU/L，提示存在甲状腺毒症的可能，应当进一步测定FT4、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）和TRAb、TPOAb；禁忌131I摄取率和放射性核素扫描检查[1]。 20~24 周应检测TRAb。Graves病患者TRAb抗体阳性，部分TPOAb阳性。TRAb 可通过胎盘刺激胎儿甲状腺致胎儿甲亢。接受过131I治疗和甲状腺部分切除治疗后，即使激素水平正常，也可能出现高水平的TRAb。强调TRAb的检测非常重要，因为许多情况下仅注意调节母体的激素水平，而忽略了其对胎儿和新生儿的影响。妊娠期Graves病患者新生儿甲亢发生率为1%~5%[2]。既往有Graves病史或新诊断为Graves病的患者，应在妊娠第20～24 周检测TRAb。 1.3超声检查怀疑甲状腺疾病者应当超声检查双侧甲状腺，可发现弥漫性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌等。对于甲亢未能控制或体内仍有高水平TRAb(超过正常参考值上限3倍) 的患者，应行胎儿超声检查评估其甲状腺功能，包括胎心率、胎儿心脏、羊水量和胎儿甲状腺。产后3~4 d和7~10 d也应当检查胎儿甲状腺功能[3]。 1.4脐带血检测胎儿甲状腺功能TRAb阳性可能致胎