慢性阻塞性肺疾病的病因病机与辨治心法.docVIP

慢性阻塞性肺疾病的病因病机与辨治心法 　　慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructivepulmonary disease,COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆、呈进行性发展；早期以慢性咳嗽、咯痰为主要表现，随病程迁延，肺功能呈进行性减退而逐渐出现气喘、呼吸困难和全身不良效应。本病属中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴，系肺脏感邪，迁延失治，痰瘀稽留，损伤正气，肺、脾、肾虚损，正虚卫外不固，外邪反复侵袭而发，证属本虚标实，正虚、痰浊或痰热、瘀血在整个疾病过程演变中具有重要的意义[1].笔者通过查阅中医文献，结合长期临床观察，发现气虚是 COPD 发病始动因子，痰浊、瘀血是其主要病理因素，而络脉损伤贯穿于整个疾病过程，影响本病的发生、发展和转归，故认为气虚络损是其基础病机。兹略陈管见如下。 　　1 气虚是慢性阻塞性肺疾病的发病基础 　　《灵枢·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒……风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”《素问·刺法论篇》亦云：“正气存内，邪不可干。”可见，正气亏虚是发生疾病的内在基础，邪气侵袭则是发生疾病的外在条件。而正气亏虚以气虚为根本，或者说气虚是正气虚损的最初形式，因“气者，人之根本也”（《难经·八难》）。无论是先天禀赋薄少，还是后天充养不足，抑或摄生不当、久病劳伤等，均可导致气虚，成为“百病始生”的内在基础，故 COPD发病的始动因子亦在于气虚。 　　1.1 气虚，外邪易犯 　　《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·五藏生成论篇》云：“诸气者皆属于肺。”故《素问·通评虚实论篇》曰：“气虚者肺虚也。”肺主气，司呼吸，外合皮毛，主肌表与卫外。气虚者，肺虚卫外无权，肌表不固，机体抵抗力低下，无力抗御邪气侵袭，外邪来袭首先犯表，邪客皮毛，郁而不解，则内舍于肺，所谓“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”（《素问·咳论篇》）。气虚者，又驱邪无力，邪气干肺，肺气宣降不利、出入受阻，导致清气不布，浊气难出，郁滞胸中，肺脏为之胀满，气道为之坚涩，正邪相争，清浊相搏，上逆为咳，不降为喘。正如《诸病源候论》云：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通。”《医学三字经》亦说：“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣。” 　　此为气虚令肺脏易于感邪为病之属，但尚需知外邪犯肺所病咳喘，气先虚者常久病难痊，而久咳久喘又复致肺气虚损，虚虚相叠，使卫外更加不力，六淫邪气“得虚”即犯，反复侵袭，导致肺脏反复感邪，缠绵不愈而诱发 COPD.故《诸病源候论》曰：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，其为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。” 　　1.2 气虚，痰瘀丛生 　　 　　痰浊是水液代谢失常的病理产物，其产生系脏腑功能失调所致，尤与肺、脾胃、肾关系密切。肺主气，布津液，为水之上源；脾胃主运化，升清而降浊，为水液输布之枢纽；肾主水，司气化，为水之下源。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。 　　脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行……”气虚者，肺之宣降失常，脾胃运化不及，肾之气化不利。故胃无力“游溢精气”以“上输于脾”,脾难“散精”以“上归于肺”,肺不能“通调水道”以“下输膀胱”,肾主水不力，失于气化，水液难下出膀胱，损害“水精四布，五经并行”之生理，导致水液不化，聚为痰浊。 　　瘀血是由血液运行失常而成。中医认为，血液的正常运行有赖于气的温煦和推动，所谓“血非气不运”（《医学真传》）、“运血者即是气”（《血证论》）。故气为血之帅，气行则血流，气旺则血运畅通；反之，气虚者，温煦失职，血不得温则难行，推动无力，脉道不利则血运涩滞，因而停留变生瘀血，即“元气既虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀”（《医林改错》）、“气虚不足以推血，则血必有瘀”（《读医随笔》）之谓。 　　痰浊由水液代谢障碍而生，瘀血因血液运行失常而成，二者虽是不同的病理产物，但均属阴类，又津血同源，故痰浊与瘀血常相互影响，胶着为患。痰浊内蕴，气机受阻，特别是肺气郁遏，宣降失常，难以助心行血，血流艰涩，则产生或加重血瘀，即《医学正传》所谓“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”;而瘀血留着，亦阻抑气机升降出入，妨碍脏腑气化，水液不归正化，则凝聚酿生痰浊，故《血证论》说：“痰水之壅，由瘀血使然……血积既久，亦能化为痰水。” 　　总之，气虚导致痰浊、瘀血丛生，而气虚者，又无力排痰散瘀，则痰瘀互化，终致痰瘀胶结，祸害百端。 　　痰浊为患，最常壅滞于肺，即“肺为贮痰之器”之属；瘀血阻脉，亦多壅遏肺气，此“肺