2013呼吸机相关性肺炎.ppt

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013版） ICU 韩 霞 内容： 定义： 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 流行病学 发病率、病死率均较高。 机械通气时间延长5.4～14.5h； ICU留治时间延长6.1～17.6d； 住院时间延长11～12.5d； 在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院 发病机制 危险因素 患者的基础状态 诊疗操作相关 药物治疗相关 病原学 诊 断 诊断方法 金标准—肺活检 组织病理学--炎症反应 肺活组织培养--微生物 临床诊断标准—常用 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 简化的临床肺部感染评分(CPIS) 临床肺部感染评分(CPIS) 一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% CPIS诊断VAP的敏感性为65％，特异性为64％，CPlS在VAP的诊断强度属于中等 推荐：CPIS有助于诊断VAP(1C) 微生物学诊断 微生物学诊断 推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B) 涂片检查 感染的生物标志物 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度--肺炎 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP) 1，3-B—D葡聚糖(G)和半乳甘露聚糖(GM) 感染和定植的鉴别分析 下气道分泌物定量培养结果 PSB：＞103 CFU/ml BAL：＞104 CFU/ml ETA: ＞106 CFU/ml ----考虑致病菌 若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估 血培养和胸腔积液的培养 血培养:是诊断菌血症的金标准 但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％，源自肺炎的菌血症不超过10％ 患者有胸腔感染的征象--诊断性胸腔穿刺 预 防 一、与器械相关的预防措施 1．呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒及一次性材料 2．呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。 推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A) 建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B) 推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B) 5．细菌过滤器 建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C) 对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境 6．吸痰装置及更换频率： 推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B) 7．纤维支气管镜 ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素 采用细菌分子同源性分析: 铜绿假单胞菌同源---纤支镜=患者分泌物培养 提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。 二、与操作相关的预防措施1．气管插管路径 机械通气患者鼻窦炎对呼吸相关性肺炎的影响 一项RCT研究经鼻插管机械通气 实验组=199，插管后常规CT检查鼻窦炎，并立即抗菌药物治疗； 对照组=200，不给任何特殊处理 推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B) 建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2B) 建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率(2C)--塞洛唑啉滴及布地奈德 2．声门下分泌物引流 推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B) 持续吸引和间断吸引，均可明显降低VAP的发病率 3．气管切开的时机 早期：机械通气8d以内 晚期：机械通气13d以上 建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率(2B) 对早期病死率的影响无明显差别。 4.动力床治疗(kinetic bed therapy)： 建议：与人工翻身相比，机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率(2B) 5．抬高床头 于1999年提出 实验组=17，床头45。 对照组=7，床头25。 患者VAP的发病率无明显差异 在保证