2013年环境调查表附表2.doc

附表2.监测点情况调查表 编号 □□□□□□-□□ 省 县 乡（镇） 村 被调查者姓名 村内任职 电话 监测点类型：①镇所在地 ②非镇所在地 一、基本情况 （一）全村总户数 户，全村户籍人口 人，常住人口 人。 （二）上一年度全村人均纯收入 元。 （三）经济来源以哪一类为主？ ①种植业 ②养殖业 ③工业 ④服务业 ⑤外出务工 ⑥其它，请说明 。 （四）集中式供水人数 人，分散式供水人数 人。 （五）村内道路状况：①硬化 ②部分硬化 ③未硬化 （六）村与乡镇中心距离： ①2公里以内 ②2~5公里 ③5~10公里 ④10公里以外 （七）全村最近一年死亡人口数_____人。 请将死者简要信息登记在下表中： 死者姓名 性别 年龄 死亡地点 致死的主要疾病诊断 最高诊断单位 * 死亡地点：①医院病房 ②急诊室 ③家中 ④赴医院途中 ⑤外地 ⑥家庭病房 ⑦敬老院、护理院 ⑧其它 ⑨不详 **致死的主要疾病诊断:按照我国《疾病分类与代码》规定进行归类 *** 最高诊断单位：①省级(市)医院②地区级(市) 医院③县级（区）医院④卫生院⑤村卫生室⑥未就诊⑦其他及私人诊所⑨不详 二、厕所与粪便处理 （一）全村卫生户厕 户，其中 三格式 双瓮 沼气池式 粪尿分集 双坑交替 完整下水道水冲 其他类型 户数 非卫生厕所使用户数 户，无厕所户数 户。 （二）全村有公厕 座。 三、垃圾情况 （一）生活垃圾： 1 收集方式：①随意堆放 ②定点堆放 ③统一收集 如为定点堆放，垃圾堆放点占地或附近为（可多选）：（30米范围内）： ①河流 ②空地 ③道路 ④农田 ⑤其它，请说明 。 垃圾堆放点有无臭味：①有 ②无 垃圾堆放点蝇情况：①有 ②无 2 处理方式：①填埋 ②焚烧 ③高温堆肥 ④再利用 ⑤其它，请说明 （二）工业垃圾：①有 ②无 处理方式：①填埋 ②焚烧 ③再利用 ④其它，请说明 工业垃圾性质：①皮革 ②化工 ③印染 ④造纸 ⑤采矿 ⑥其它，请说明 。 （三）养殖业垃圾：①有 ②无 处理方式：①填埋 ②焚烧 ③高温堆肥 ④再利用⑤其它，请说明 四、污水情况 （一）生活污水产生量 吨/日 排放方式：①随意排放 ②明沟 ③暗沟 ④管道 排放地点：①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤其它，请说明 （二）工业污水产生量 吨/日 排放方式：①处理后排放 ②直接排放 工业性质：①皮革 ②化工 ③印染 ④造纸 ⑤采矿 ⑥其它，请说明 （三）养殖业污水产生量 吨/日 排放方式：①处理后排放 ②直接排放 （一）专职保洁员 人，兼职保洁员 人。 （三）是否做过专门的规划：①是 ②否 （四）是否开展环境卫生相关宣传教育：①是 ②否 （五）环境卫生经费投入 元/年。 六、病媒生物控制方面 （一）是否开展过灭鼠工作：①是， 次/年、投药点 个 ②否 （二）是否开展过灭蝇工作：①是， 次/年、喷药点 个 ②否 （三）是否开展过灭蚊工作：①是， 次/年、喷药点 个 ②否 （四）是否开展过灭蟑螂工作：①是， 次/年、投药点 个 ②否 调查员姓名： 调查日期： 月 日 各乡镇请将调查表于7月28日前发送到qghwyxf09@163.com, 之后大家加入255052828QQ群里