心房纤颤的现代治疗汇.ppt

心房纤颤的治疗 卢永昕 （一）房颤的分类 首次发现房颤 * 急性 24~48小时内 阵发性 * 长期（1年） 持续性 永久性 （二）流行病学和预后 一般人群发生率：0.4% 60岁：1% 80岁：6% 心脏住院病人中 34.8% AF 孤立性房颤占房颤总数 12-30% 心衰和瓣膜性心脏病 房颤发生率高 房颤的预后 非瓣膜性脏病伴房颤：缺血性卒中5%年, 是无AF病人的2~7倍 每6个卒中病人有一个有房颤 Framingham Study: 风心病伴AF： 卒中发生率17倍↑ （年龄配对对照） 非瓣膜性AF： 5倍↑ 卒中发生率：50~59岁 1.5% 80~89岁 23.5% 法国的 ALFA Study: 平均追踪 8.6月，栓塞发生率2.4% 总死亡率： AF 是窦性心率的 2倍 （三）病理生理机制 A 心房因素 1. AF的心房病理改变 基础心脏病 灶性纤维化，心房不应期非同步 炎性或退行性病变引起SN纤维化或脂肪浸润 孤立性AF：部分心肌活检有心肌炎改变 心房浸润性病变：淀粉、硬化、血色沉着等 心房肌纤维肥大、心房腔扩大 2. 房颤的机制 （1）自律性↑：一个或数个异位起搏点 肌袖：与心房相接一大血管内残存 胚胎心房肌纤维 肺静脉、上腔静脉、冠状窦等 手术或射频消融灶性激动点可消除AF （2）折返 一个或多个折返环 多发小折返环学说 折返环空间构型上固定 Ⅰ类：单个折返环波阵面传导至右房 Ⅱ类：1~2个波阵面 Ⅲ类：多个小波以不同的方向传导 B AF时的房室传导 AVN限制AF时冲动的传导 WPW 伴AF： 可伴快速心室率 C AF伴有血液动力学和心肌的改变 心房同步机械活动丧失 不规则的心室反应 不合适的快速心室率 心动过速心肌病 D 血栓栓塞 病因复杂，并非单纯来自左房血栓 AF伴卒中：25%脑血管病变 老年AF中1/2有高血压 12%有椎基底动脉狭窄 血栓形成 最常见部位：左心房心耳（LAA） 经食道超声心动图：敏感， 特异 （四） 病因及临床表现 A 病因和伴发疾病 1） AF的急性病因： 酒精、外科、触电、心肌炎、 肺栓塞、肺部疾患、甲亢 2）AF无器质性心脏病 年青病人： 30-45% 阵发性AF 20-25% 持续性AF 孤立性AF 3）AF伴心血管疾病 瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：高血压、 冠心病 心肌病、 肺心病、 先心病、 预激综合征 甲亢 4）神经源性AF 某些AF伴有迷走神经 或交感神经活性↑ 房颤的临床表现 心悸、胸痛、气促、 乏力、头痛、 栓塞 五 临床评估 阵发或持续 病因 心脏和心外因素 EKG、UCG、Holter EKG TEE、运动试验、电生理检查 六 治疗 防止栓塞 恢复和维持窦率 控制心室率 1 恢复和维持窦性心率的目的 减轻症状 预防栓塞 避免心肌病 2 转复窦性心率的指征 Ⅰ（适应征）： AMI伴阵发性AF和快速心室率 AF伴有症状性低血压、心绞痛、心衰对药物治疗无效时立即电转复 AF伴血液动力学紊乱，患者不能耐受症状时电转复 Ⅱa （相对适应征）： 首次发作AF，采用药物或电转复 持续AF，无早期复发可能，电转复 AF复律后未用抗心率失常药物，致使AF复发 采用预防性药物治疗后再次复律 Ⅱb （相对禁忌征）： 持续性AF，使用药物复律 首次发作，或阵发性，或持续性AF， 院外施行药物复律 Ⅲ（禁忌征）： 短阵间歇性AF行电转复 多次复律及药物治疗无法维持窦性者再次复律 3 药物转复窦性心律 药物复律 AF ≤7天 Ⅰ： Dofetilide, Flecainide,