急性有机磷农药中毒临床诊治预案汇.ppt

急性有机磷农药中毒 临床诊治预案 河南省漯河市中心医院急救中心 冯亚民 河南省人民医院急救中心 李树林 一、预案制定背景 农药中毒在我国的现状 县级水平农药中毒占死因第二位，农村地区占死因首位 AOPP占农药中毒80－90％ 相当AOPP患者到达医院已失去抢救机会 基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序 大医院AOPP患者少见，而基层医院AOPP多见,但缺乏技术 应用阿托品为主抢救AOPP技术 胆碱酯酶复能剂的临床应用欠规范 阿托品 缺乏抗N样受体作用和抗中枢治疗作用， 阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高， 阿托平的不适当应用导致死亡者高达67.8％， 一、预案制定背景 国外AOPP临床救治预案 2002年Michael Eddleston等在Sri Lanka北部中央省开展了AOPP临床救治的循证医学研究 主要通过预案对AOPP进行规范化治疗 强调对病情进行详细观察记录调整阿托品用量 对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、肟类复能剂应用、地西泮的应用等进行了规范 问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题 一、预案制定背景 盐酸戊乙奎醚（长托宁）临床特点 能同时作用于外周和中枢神经系统的优点 能同时作用于M、N样受体 对M受体亚型 选择性 治疗的安全性 半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行 长托宁取代阿托品的必然性 一、预案制定背景 AOPP传统疗法与新技术 阿托品抢救治疗AOPP思维定势 为了尽快控制AOPP紧急状况而忽视阿托品带来的毒副作用 对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用临床理解不到位 对新药性能的陌生不敢大胆在临床应用 由于担心AOPP的急危状况不能控制而将阿托品与长托宁混合应用而干扰新药临床性能观察 二、长托宁抢救AOPP技术 是指以长托宁、氯解磷定为主要治疗药物 规范洗胃、血液灌流等技术 呼吸道管理和基础生命支持 改善和平衡内环境 强调院前及院内急救措施 三、AOPP的诊断与病情评估 诊断（根据GB7794-87相关诊断标准 ） 病史：明确的中毒病史 症状：M样、N样和CNS症状； 实验室检查：AchE活力测定 病情分级：轻、中、重三级 每一级诊断必须包含： （1）临床症状 （2）全血AchE活性程度。 三、AOPP的诊断与病情评估 AOPP病情评估： (1) 一般情况下胆碱酯酶活力与中毒程度相一致 (2) 早期中毒症状重患者，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间 (3) 后续治疗中应以临床症状和胆碱酯酶活力评估病情 目前国内最为简便的胆碱酯酶快速测试法也需20分钟后才能得出结果。 胆碱能危象和急性肺水肿状态下导致的严重酸中毒也影响胆碱酯酶测试结果。 四、早期长托宁及氯解磷定的应用 长托宁：轻度中毒 1－2mg im 中度中毒 2－4mg im 重度中毒 4－6mg im 氯解磷定：轻度中毒 1.0 im。 中、重度 1.0 im 后应再给1.0 iv ， 用药方法： 一般情况下长托宁选用低限量，通常5分钟后症状应有所改善，若症状无明显改善应追加1－2mg 五、危重AOPP早期其他抢救措施 及时清理呕吐物 保持呼吸道通畅 标准CPR 再处理并发症的同时，均应常规应用长托宁及胆碱酯酶复能剂 六、阿托品化与“长托宁化” 阿托平化与长托宁化概念 阿托平化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外也将肠鸣音作为阿托平用量评价指标之一。 长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干 区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标 七、长托宁化后药物应用 轻度中毒：1mg.q8-12h.im。 中度中毒：1mg.q6-8h.im. 重度中毒：1－2mg.q4-8h.im 药物减量：上述患者出现明显烦躁不安时可逐渐延长给药时间 停药指标：当患者全血AchE大于70％并维持一天，可停药留观一天后出院。 七、长托宁化后药物应用 在治疗期间出现出汗、口腔分泌物明显以及肺部出现湿罗音，则应随时肌注长托宁1－2mg,并密切注意病情变化 若患者在治疗当中重新出现胆碱能危象，应立即肌注长托宁2mg，并应详细观