急性肺血栓栓塞症的防治进展汇.ppt

急性肺血栓栓塞症的防治进展 中国医学科学院北京协和医院 呼吸科 陆慰萱 急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法 抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。 选择原则－高度个体化。 应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。 PTE防治须遵循下列概念 深静脉血栓形成（DVT）和（PTE）是静脉血栓栓塞（VTE）过程中的两种临床表现，常合并发生。PTE是DVT最严重的并发症，加强对DVT的预防和治疗可降低PTE的并发率和猝死危险性。 DVT、PTE演变过程（1） DVT、PTE演变过程（2） PTE来自下肢的DVT栓子占75－90％； 来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉或中心静脉留置导管的血栓形成占10－20％； 肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。 国内外PTE的流行病学 占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数的5％； 病死率25－30％，及时治疗降至5－8％，术后死于PTE的病人中25－50％若能在急性期及时治疗可改善预后。 PTE治疗的病理和病理生理基础 根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同PTE临床分为3种类型 1 非大面积PTE：肺血管内血栓较小，右心室后负荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常。 2 次大面积PTE：肺血管内血栓较大，右心室后负荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血压与组织灌注仍维持在恰当水平。 3 大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出量减少，血压可下降（SP＜90mmHg或在15分钟以上时间血压下降＞10mmHg）或休克（与心律失常、低血容量或感染等因素无关）。 正确的临床判断临床分型 危险分类、治疗决策、预后评估作为明智决择。 抗凝概况 1961年临床试验确定PTE肝素抗凝治疗地位； 1998年第5界北美血栓会议提出肝素治疗的有效剂量及aPTT须达到范围； 1999－2000年非巨块型PTE单用肝素抗凝，病死率低于5％； 大面积或次大面积型PTE单用抗凝治疗无效,治疗的大面积或次大面积PTE溶栓治疗后须建立肝素抗凝； LMWH更适用于出血等危险者。 普通肝素或低分子肝素的作用机制 使抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶的速率增加1000倍； 抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。 抗凝治疗的意义 降低急性PTE病死率 减少严重出血并发症 降低PTE复发率 医疗费用较低 临床常用抗凝药 普通肝素 低分子肝素 华法令 抗凝治疗适应证 不伴血流动力学障碍的急性PTE 非近端肢体DVT 肺栓塞溶栓后的抗凝治疗 抗凝治疗禁忌证 活动性内脏出血 凝血机制障碍 血小板减少证 严重的未控制的高血压 急性细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史 肺栓塞抗凝治疗方案 开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令； 开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令； 整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。 普通肝素使用方法 持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或5000~10000u静推）继之以18u/kg/h速度泵入； 间隙静脉滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h静脉滴注； 间隙皮下注射：一般先静注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射 aPTT的调节 aPTT时间 剂量调整 其他措施 aPTT间隔 （S） （u/kg/h） （h） 35(1.2倍N) +4 加冲击量80u/kg 6 35~45(1.2~1.5倍N) +2 加冲击量40u/kg 6 46~70(1.5~2.3倍N) 0 0 6 71~90(2.3~3.0倍N) -2 0 6 90(3倍N) -3 停药1小时 6 注：N代表正常值 普通肝素用药原则 快速、足量和个体化，大多数患者的足够SH抗凝量为1000~2000u/h 使最初24h内的aPTT延长至正常值的1.5 ~2.5倍，维持5~7天后过渡到口服抗凝药 复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应7~10天甚至延长到21天或更长 LMWH特点 是SH的 短链剂，更能预测抗凝剂量-效应关系，抗Xa因子的作用强于抗IIa因子2~4倍，药物吸收完全