急性胰腺炎的治疗及护理汇.doc

急性胰腺炎的治疗 急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化学性炎症。按病理组织学，可分为急性水肿型胰腺炎和急性坏死型胰腺炎。由于临床上对急性胰腺炎患者很少进行病理学检查，因此目前认为根据急性胰腺炎的临床病情的严重程度，将其分为轻型和重型比较合适。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），临床上占急性胰腺炎的20%～30%，病情危重，并发症多，病死率高。引起急性胰腺炎的病因很多，在国内，胆道疾病为主要病因，而西方国家除胆石症外，大量饮酒也是主要病因。其他病因有：暴饮暴食、高甘油三酯血症、高钙血症、腹部手术、ERCP术后、急性传染病、药物、胰腺分裂症、原因不明的特发性胰腺炎等。　　【临床表现】　　重症胰腺炎起病急骤，病情变化迅速，常伴有多种局部并发症和/或多器官功能衰竭。　　一、症状　　1．腹痛：约95%的急性胰腺炎患者因腹痛而就诊。SAP患者腹痛时间可持续1～2周。发病3～4周后出现腹痛，需警惕胰腺脓肿的形成。有少数患者，尤其是老年人或身体虚弱者有时只有轻微腹痛，甚至无腹痛，但是容易发生突然休克或猝死，预后较差。　　2．恶心、呕吐：在起病后几乎全部患者有恶心、呕吐，呕吐物为食物或胆汁，偶有患者可吐出蛔虫，呕吐的程度与疾病的严重程度一致。呕吐后腹痛常不能缓解。　　3．腹胀：SAP患者通常腹胀明显，出现肠郁张或并发麻痹性肠梗阻。　　4．发热：发病一周内发热系SIRS反应所致，第二周后出现发热则常见于坏死胰腺组织的继发感染或胰腺脓肿形成。　　5．黄疸：一般在病初24小时内不出现黄疸，起病后第2～3日内由于胰头水肿压迫胆总管可出现阻塞性黄疸，多在几日内消退。如黄疸持续不退或加深，应怀疑合并胆总管结石。发病第二周后出现黄疸，应考虑由胰腺炎并发胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管所致。　　6．休克：SAP患者有时候会出现休克现象，表现为烦躁不安、皮肤呈大理石花斑样紫绀、四肢湿冷、血压下降、脉搏细速。暴发型者可在发病后短时间内出现猝死。因此，在遇到突然休克的患者，用其他常见原因不能解释时，应考虑到重症急性胰腺炎的可能性。　　二、体征　　1．全身状况 重症患者因为发热、剧烈腹痛、恶心呕吐等，常出现急性面容，情绪焦虑，表情痛苦，体检可发现脉率增快，呼吸急促，甚至血压下降。　　2．SAP患者上腹部压痛明显，当胰腺组织和胰周大片坏死渗出或并发胰腺脓肿时，上腹部可扪及肿块，并伴有反跳痛与肌紧张，若出现急性腹膜炎时则全腹显著压痛和肌紧张。有麻痹性肠梗阻时，肠鸣音听诊稀少而低调。少数患者因胰腺及坏死组织液穿过腹膜与肌层渗入腹壁下，可见肋侧腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。胰液渗入腹腔及肠系膜，或经过腹膜后途径进入胸导管，则产生腹水和胸腔积液（左侧多见）。　　三、并发症　　重症急性胰腺炎可出现局部和全身并发症。　　1．局部并发症：有胰腺及胰周组织坏死、胰腺脓肿与假性囊肿。胰腺坏死根据感染与否可分为无菌性坏死和感染性坏死。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。胰腺脓肿常在发病2周后，因胰腺及周围坏死组织继发细菌感染而形成包裹性的化脓性积液，表现为高热不退，持续腹痛，出现上腹部肿块，血清淀粉酶持续升高等。假性囊肿常在发病后3～4周形成，系胰腺坏死组织或脓肿内容物在胰腺内、外液化积聚致。少数胰腺假性囊肿可通过腹部触诊发现，多数通过影像学检查确诊。2．全身并发症：SAP在发病后数天内可出现多种严重并发症，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭、胰性脑病、心律失常或心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病、血栓性静脉炎、皮下或骨髓脂肪坏死、弥散性血管内凝血（DIC）等。　　【诊断】　　一、血清酶学检查：血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎最简单而又敏感的方法，约90%的患者出现血清淀粉酶升高，一般常超过正常的3～5倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病变严重程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持续升高超过10日，则提示有胰管梗阻、胰腺假性囊肿形成或胰腺脓肿等。　　二、血清标志物：血清标志物不是诊断急性胰腺炎的独立指标，但是可作为判断胰腺坏死和疾病严重程度的辅助性指标。包括C-反应蛋白（CRP）、IL-6、IL-8和TNF。CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，CRP值的变化与急性胰腺炎的预后分数呈正相关，通常认为CRP250mg/L，提示广泛的胰腺坏死。　　三、严重度评估：　　重症急性胰腺炎有很多临床评估指标，国内外应用最多的有Ranson指标（表1），近年来多采用APACHEⅡ诊断标准。重症急性胰腺炎需符合Ranson诊断指标≥3项，或符合APACHE诊断标准≥8分。BalthazarCT严重指数（CTSI）（表2）≥3