中联电子病历质量控制.ppt

ZLCP路径定义/维护 灵活的路径表设计，支持针对不同对象、科室分别设计 支持路径备用分支设计 支持路径多版本管理 支持导出/导入路径模板，方便备份和相互交流 灵活的路径表设计 时间阶段定义 阶段及分支设计 路径项目设置 支持医嘱、病历和其它等多种路径项目类型 支持执行结果自定义 支持路径多版本管理 方便用户结合标准临床路径文件进行转化设置，并能结合自身情况灵活定制 使正在使用路径病人不受影响，新病人使用新版本，便于版本跟踪 导入及阶段评估指标定义 自定义评估指标及其计算条件，辅助判断病人的情况是否符合进入路径的标准 路径导入 根据导入的路径自动生成相应路径内容，免去重复下达医嘱、书写病历的麻烦 支持路径外项目并记录添加原因，以做后续路径跟踪进行差异分析 导入评估 根据导入条件进行评估后，自动导入相应路径内容 支持路径外项目 路径执行 支持执行者身份控制，加强对医护人员的工作管理 支持批量执行，提高工作效率 路径执行 路径评估与跟踪 支持费用评估：根据路径后续阶段项目的设置，自动结算后续每天即将发生的费用 支持跟踪路径的不同执行状态下的病人应用情况，以便完善改进 阶段评估 路径跟踪 路径结束 支持自动/手工结束路径 南宁办事处地址： 南宁市民族大道143号德瑞大厦16楼 电话： 0771-3196991 李伟) * * 卫生部部长开始推行临床路径，在国际上第一个从国家层面推行临床路径工作 * 现行的临床诊治是每一位医生都按照自己的诊治思维，提出对病人的诊治方案，结果是产生不同的医疗效果。如要检查其医疗质量，则需通过医院的质量控制组织审核。结果一定是难以统一标准，各人说各人的理，谁都不服谁，則医疗质量难能有所进步。 临床路径是经一组人员，即通过大家的协调，订出一个标准路径。要求大家都依此标准路经来进行诊治，产生一种效果。再通过医院的质量控制组织，按照标准路经审核效果，分析执行中所发生的异常情况，并不断持续修正改进临床路径。由于标准唯一，所以大家研讨有依据，共同完善标准，则医疗质量容易提升。 * 第三章 实施基本条件 第16条第3款：具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 解读：ZLEMR记录了病历的创建人、时间、修改人，修改时间、归档人、归档时间，符合要求。 第四章 病历管理 第22条 对不能电子化的医疗信息资料，要采取措施使之数字化并留存原件。 解读：比如知情同意书等，有必要的情况下可以采用扫描、照像等方法数字化，在ZLEMR中以附件方式存储。 第四章 病历管理 第25条 借阅要有记录。 解读 ZLEMR中有电子病历借阅管理，提交归档的病历只能通过借阅申请，病历管理部门批准后借阅者才能查看所申请的病历，并且有日志记录。 《病历书写规范》共分五章38条，分别对基本要求，门诊病历要求，住院病历要求，打印病历要求及其它，其中第五章对病历内容及要求有实质性影响。 第1章 主要讲解病历书写基本要求，比如用蓝黑墨水，碳素黑水书写；错字需双线划在错字上保留原记录清楚可辩，注明修改人和时间；病历内容需由医务人员签名，上级有审阅、修改的责任；需患者书面同意的医疗活动需患者/代理人/医疗机构负责人签字。 解读：在这一章中主要讲了基本要求，其中一点“错字需双线划在错字上”,其本质目的是保留原记录清楚可辩。因为ZLEMR在病历书写时，是电子化的，经治医师在没有签名前，可以直接删除，无需划线，签名后，审查医师可以修改，对于变更的文字，为红色划线，原记录清楚可辩，并保存了修改人和时间，ZLEMR基本符合要求。 第2章 主要是对门诊病历的要求。提到门诊病历应包含病人信息，主诉，现病史，既往史等具体哪些内容，急诊病历书写就诊时间具体到分钟，留观记录/抢救记录内容应包含哪些内容。 解读：ZLEMR可以在模板制作时制作好病历有哪些大纲内容，简化医生操作，对于没有列在其中的内容，医生书写时可以自行增加，ZLEMR完全符合本章要求。 第3章 主要讲解住院多种病历包含哪些内容，书写时机及时限如何。 解读：本章中提到的术前小结、术后讨论、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录适合于在ZL手麻系统中书写。对于内容及时限要求，ZLEMR完全符合要求，可以根据具体的要求设定具体的时限。 第4章 提到打印病历（字处理软件）打印出的纸质文件，需要医务人员手写签名。这对ZLEMR不够成影响。 从对两个规范的解读来看，《电子病历基本规范》对信息化管理作为强调重点，强调电子病历的书写责任、信息备份/恢复/冗灾/应急、调阅/复印。而《病历书写基本规范》则强调如何书写、书写哪些内容、包含哪些信息、书写时机和书写时限。本质上两个规范主要从规