机械通气参数设置和调整的临床思维汇.doc

机械通气参数设置和调整的临床思维 陈建荣1 , 　蔡映云2 [作者单位] 　11 南通医学院第二附属医院,江苏南通　226001 ; 　21 复旦大学附属中山医院肺科,上海　200032 [作者简介] 陈建荣,男,1961 年出生,1984 年毕业于南通医学院,副主任医师,急诊科主任,主要研究方向:呼吸衰竭的诊治。 　　要想达到既能充分发挥机械通气的效能,又避免和减少并发症和不良反应的目的,必须对机械通气的参数进行合理设置。这是一门艺术,是理论和实践相结合的产物,是一个临床思维并付诸实施的过程。 1 　临床思维的基础 在设置机械通气参数时,需要掌握下列几方面的资料:①患者的一般状况; ②呼吸衰竭发生前基础肺功能状况; ③导致呼吸衰竭的基础疾病; ④机械通气相关的情况; ⑤病情变化和监测结果。 1.1 　患者的一般状况 1.1.1 身高和体重　高身材和重体重者能量消耗大,所需的通气量也较大。 1.1.2 代谢状态　发热、抽搐等可引起机体代谢增加,需增加通气量。而机体代谢率降低时,通气量应相应降低,如体温每下降1℃,二氧化碳产生量下降10 %～15 % ,故通气量应相应降低。 1．2 　呼吸衰竭发生前基础肺功能状况 1.2.1 　肺功能正常　各种通气参数按常规设置,如潮气量8～12 mL/ kg、呼吸频率14～20次/ min、吸气流速30～60 L/ min及吸呼气时间比( I∶E) 为1∶1.5～1∶2。 1.2.2 　阻塞性通气功能障碍患者如慢性阻塞性肺病(COPD) 、支气管哮喘等应选择较大的潮气量、较慢的呼吸频率,并延长呼气时间。 1.2.3 　限制性通气功能障碍患者如急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 、胸廓畸形、肺间质纤维化和大量胸腔积液等需选择较小的潮气量和较快的呼吸频率,并使吸呼比增大。 1.3 　导致呼吸衰竭的基础疾病 1.3.1 　中枢神经系统疾病　对于脑出血或缺血性疾病、脑外伤及炎症等引起急性呼吸衰竭,在纠正缺氧的前提下,保持轻度过度通气导致的呼吸性碱中毒,有助于减轻脑血管扩张,降低颅内压,呼吸机参数设置和调节应满足上述两条原则的要求。机械通气的频率可在12～16次/ min , I∶E 为1∶1.5 左右,潮气量为10～12 mL/ kg 体重,保持适度的过度通气。 1.3.2 　肺部病变　ARDS一般选择小潮气量通气、减小吸呼时间比甚至反比通气、适当呼气末正压(PEEP) 。COPD一般采取较大的潮气量,适当延长呼气时间,必要时可应用适当PEEP ,克服内源性PEEP。气胸患者应在气胸侧行闭式引流的情况下进行机械通气治疗,采用小潮气量,较快频率,尽量降低气道压力。 1.3．3 　围手术期　胸部和上腹部手术可采用较小潮气量和较快的呼吸频率,同时可给予3～5 cmH2O 的PEEP/ CPAP 来预防术后肺不张。对于肺和气道手术后的患者应避免使用过高的正压通气和叹息。 1．4 　连接方式和呼吸机性能　气管切开解剖死腔减少,经面罩机械通气解剖死腔明显增加,通气量应相应调整。呼吸机皮囊和管道在通气过程中发生扩张,不同呼吸机动态死腔的增加量不同,应适当增加通气量以补偿。 1..5 　病情变化和监测结果　主要观察患者的神志、体温、脉搏、血压、呼吸频率及强弱等,如胸廓抬起明显,口唇紫绀减轻,无呼吸机抵抗,心率和血压稳定,说明通气参数的设置比较合适。动脉血pH值、氧分压(PaO2) 、动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 和肺泡- 动脉氧分压差〔(A - a)DO2〕的水平,是设置和调整参数的最主要指标。在机械通气过程中,如PaCO2 升高合并pH值下降,应增加通气量;如PaO2 下降、(A - a) DO2增大,应充分吸痰通畅呼吸道,然后提高吸氧浓度,仍不能改善可采用适当的PEEP;气道峰压过高,可采取降低潮气量、减慢吸气流速或延长吸气时间、降低通气支持压力等措施;如果出现血压下降,在满足通气需要的前提下,降低通气量、降低PEEP/ CPAP 的水平,必要时可适当使用升压药,控制血压,维持必要的通气量,有条件可进行血流动力学的监测。 在撤离呼吸机前,设置和调整通气参数的主要依据是考虑患者的基础肺功能、肺功能恢复的程度,如COPD 患者撤机前PaCO2 应接近缓解期,潮气量或通气量应降低,使其pH 值代偿在正常范围内,如果患者肺功能情况恢复较好,可通过减少通气的次数、降低支持压力来培养自主呼吸的能力,达到顺利撤机的目的。 2 　临床思维要点 先作初步设置,然后根据患者神志、心率、血压和动脉血气指标等进行观察和评估,据此进一步调整参数,参数的设置和调整应贯穿于机械通气的全过程。 2.1 　通气量 2.1.1 　每分通气量(minute volume ,MV) 　MV 设置主要考虑机体身高、体重以及死腔大小(包括动态死腔)