(一)病历质控方法与病历书写质量评估教材课程.ppt

中国中医科学院广安门医院 病历质控方法与病历书写质量评估 吴 洁 2 病历质控方法与病历书写质量评价 （一）建立科学合理的组织机构 （二）明确各级质控组织的职能 （三）明确病历质控内容及标准 （四）建立合理的质控流程 （五）明确评价奖惩措施 （六）建立及时的反馈途径 3 （一）建立科学合理的组织机构 机构组织 建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务处负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。 4 （二）明确各级质控组织的职能 科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 5 病历质量控制办公室对各科10%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 6 医务处对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病历质量管理办公室的考核结果进行评价。 医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 7 （三）明确病历质控内容及标准 按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 8 明确检查标准的法律依据 1、《中医病历书写基本规范》 2、《中医电子病历基本规范》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》 10 立足工作实际、突出医院特色 确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。 11 1、环节病历评价方法 先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。经单项否决筛选合格的病历，根据《评价标准》予以评分，病历最终得分≧90分，为甲级病历，病历最终得分＜90分≧75分，为乙级病历，病历最终得分＜75分，为丙级病历。 住院病历质量检查评价标准 12 单项否决项： 1、无入院记录或入院记录未在24小时内完成。 2、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。 3、患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。 4、患者入院72小时内无副主任以上职称医师查房记录。 5、主病主症辨证有明显缺陷。 6、理、法、方、药有缺陷。 13 7、医师未在接班后24小时内未完成接班记录或无交接班记录。 8、转科病历未在24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录。 9、危重患者不按规定时间记录病程。 10、疑难或危重病例无主任（副主任）医师查房记录。 11、缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见。 14 12、手术记录未在术后24小时内完成。 13、无手术记录或手术记录书写人员不符合规范要求。 14、各种检查/治疗/手术缺知情同意书。 15、伪造病历。 16、拷贝病历造成原则错误。 有证据证明病历记录系拷贝行为。 因拷贝导致时间及病位描述错误。 在病历中出现与此病人完全不符的内容。 15 住院病历（环节）质量评价标准 检查内容 应得分 评价标准 扣分 实得分 住院记录一般项目 1分 缺一项扣0.2分。 主诉 2分 不规范、不简明各扣1分。 不能导致第一诊断，不得分。 现病史 8分 与主诉不相一致，扣3分。 内容每缺一项扣2分。 缺刻下症扣2分；伴随症状未记录扣1分。 缺乏条理性扣3分。 再次或多次入院记录书写“现病史”未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，扣2分。 记录错误，不得分。 既往史 2分 有遗漏，每一项扣0.5分。 记录错误，每项扣1分。 16 个人史 1分 有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每项扣1分。 婚育史 1分 有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每1项扣1分。 家族史 1分 有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每项扣1分。 体格检查 6分 遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣1分。 缺乏条理性，扣1分。 体征记录错误，每处扣1分。 缺漏应有的专科检查，每处扣1分。 专科检查 2分 辅助检查 1分 无记录，不得分；记录不全，每处扣0.5分。 初步诊断 4分 诊断不规范，扣1分。 修正、确定、补充诊断时未记录，扣1分。 诊断错误，不得分。 医师签名 1分 未标医师职称，扣0.5分。 无医师签名，不得分。 17 病程记录基本要求