(修改)河南省病历书写基本规范实施细则(课件)讲解材料.ppt

问题：术中非麻醉用药，有麻醉师用药，有手术医师用药如何下医嘱具体谁签名？谁记录？ 答复：按谁下医嘱谁签名、谁记录的原则执行。卫生部卫办医政发（2010）41号文关于印发《手术安全核查制度》的通知规定：“术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查”；文件中规定的很明确。 第六节??手术记录 手术记录的定义 第一百二十条?手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。 第一百二十一条?手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。 问题：助手也是手术者，文件中的手术者应当写为“主刀医生”。 答复：1.卫生部卫医政发（2010）11号《病历书写基本规范》第二十二条中规定：“手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。” 2.“主刀医生”应是民间俗称，“手术者”是所有正规文件中的称呼。在医学称呼中，助手就是“助手”，不是“手术者”。 第一百二十二条?记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录单中）。 第七节??手术安全核查记录 第一百二十三条?手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应核对血型和用血量。手术安全核查记录应另页书写。 第一百二十四条?记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名。 第八节??麻醉术后访视记录 第一百二十五条?麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 第一百二十六条?记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。 第九节??出院记录 第一百二十七条?出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。 第一百二十八条?记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。 第一百二十九条?书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“出院记录”。另起行空两格书写相关内容。 第十节??死亡记录 第一百三十条?死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后24小时内完成。应另页书写。 第一百三十一条?记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。 第一百三十二条?书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“死亡记录”。另起行空两格书写相关内容。 第十一节??死亡病例讨论记录 第一百三十三条?死亡病例讨论记录指患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中。所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录。 第一百三十四条?讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。 第一百三十五条?书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。 (一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。 (二)护士长或责任护士应参加讨论和发言。 (三)首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。 (四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。 问题：死亡病例讨论记录不应放在病历当中。 河南省卫生厅颁布的“河南省医疗机构医疗护理核心制度”中，关于“死亡病例讨论制度”中规定：“讨论记录应详细记