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美国ICU基础教材 第1章 危重病人的识别和评估……………………….…….2 第2章 气道管理……………..……………………….……..12 第3章 心肺脑复苏……………………….…………………24 第4章 急性呼吸衰竭的诊断和处理………….…………...32 第5章 机械通气……………………….……………………44 第6章 血流动力学、氧合和酸碱平衡监测……………….69 第7章 休克的诊断及治疗……………………….………….83 第8章 神经支持……………………….…………………….95 第9章 基础创伤与烧伤支持治疗….……………………...108 第10章 急性冠脉综合征……………………….………..….128 第11章 危胁生命的感染：诊断和抗生素治疗选择………148 第12章 电解质和代谢紊乱的处理………….………………164 第13章 特殊治疗……………………….……………………186 第1章 ……………………………………………………………………………………… 危重病人的识别和评估 目的 ……………………………………………………………………………………… ● 阐明对可能发生危重疾病或损伤风险的患者的早期识别和早期干预的重要性。 ● 识别危重病的早期症状和体征。 ● 讨论危重病患者的初始评估和早期治疗。 病例学习 ……………………………………………………………………………………… 患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？ ——需要获得哪些重要的病史？ ——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ ——还需要进行哪些检查？ Ⅰ介绍 …………………………………………………………………………………… 俗话说得好，一份方,胜过百份药……………………………………………………………………………………… 识别危重病患者通常不难。但是如果患者处于这个过程的较早阶段，识别的工作就变得很有挑战性了。比起年轻患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。有些疾病，比如心律失常，可能不会随着病程恶化和生理的变化而进展，但是却反应了病情的突然改变。在大多数情况下，患者的储备和急性疾病间存在一种平衡。储备能力受限的患者更容易发生严重疾病以及遭受更大的脏器损伤。识别具有恶化风险的患者，需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。 A评估严重性 …………………………………………………………………………………… “病人病情有多重？”这是临床医生应该回答的最重要的问题之一。回答这一问题需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量（见附录1，“MET评分系统”）。急性病会引起生理上一些可预见的典型反应，而这些反应又和一定范围内的临床体征相联系。比如，患者对细菌感染的生理反应可能导致发热、极度兴奋、寒战、呼吸急促。最重要的一步是识别这些体征，开始生理监测以便量化疾病的严重程度和采取合适的治疗措施。患者可能表现出慌乱、易怒、意识障碍或濒死感。也可能表现出呼吸急促和症状反应性体征，比如脸色苍白，流汗或四肢冰凉。症状可能没有特异性，比如恶心和虚弱，或者像胸痛，这些症状可能与某个特定脏器相关联。开始生命体征监测（如脉搏、血压、呼吸频率、氧合、体温和尿量）的同时就需要进行一系列的推导。临床监测有助于量化疾病发展的严重程度，追踪恶化的趋势，寻找出那些最迫切需要治疗的问题。这些评估阶段的目标是为了发现存在的问题和维持生理的稳定并开始寻找病因以及治疗。 B 诊断 ……………………………………………………………………………………… 对危重病患者作出精确诊断通常是在治疗有生命威胁的生理异常之后。而“为了防止患者病情的进一步恶化，要立即纠正哪些生理问题？”同样是很重要的，解决这些问题可能就在于提供氧疗或者静脉输液。这个时候，慢慢来进行鉴别诊断是不太可能的。可是，一旦生理稳定了，为了修正治疗而进行精确的诊断就变得很重要了。采集详尽的病史，进行简洁、直接的临床检查，全面检查以及进行实验室检查是非常重要的。对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。 Ⅲ危重病患者的初期评估 …………………………………………………………………………………… 表1－1是对危重病患者评估的构架，下面有讨论。具体的条目和治疗的相关信息在文章后面的章节有论述。 表1－1 危重病患者评估的构架 阶段1 初始接触－最初的数分钟内 （初级检查） 主要的生理问题是什么？ 阶段2 接下来的检查 （次级检查） 根本