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老年人肺部感染诊治进展 南京医科大学第一附属医院 老年人肺部感染 发病率高 与人口老年化加剧有关 96年 2000年 ≥65岁 11.4% 12.5% ≥80岁 0.91% 2.23% 老年人肺部感染 死亡率高 病原体变迁 不合理使用抗生素 病原学检查困难 临床表现不典型 医院获得性肺炎↑ 老年人肺部感染 危害大 美国 20亿美元/年 上海 85年 3 114元 93年 10 000元 抗菌药物的使用情况 使用频率 占药品总费用 WHO 30% 15%~30% 国内 40%~80% 25%~45% 老年呼吸系统解剖生理学特点 12岁……生长发育期 25岁……发育成熟 25岁……开始出现退行性改变 60岁……老化明显 老年肺炎临床特点 临床表现常不典型： 常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等 易于与基础疾病的表现相混淆，因此容易漏诊、误诊、误治。 辅助检查 外周血白细胞：1/3老年肺炎病人计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。 胸部X线：缺乏诊断的特异性。 痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。 病原学检查困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----“正常菌群” 包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高 唾液含菌量约为108~109/ml 老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加 正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离 辅助检查 痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞10/低倍镜，白细胞25/低倍镜，则痰培养结果可信度较高。 其它 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。 辅助检查 对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术： 环甲膜穿刺经气管吸引、 经胸壁穿刺肺吸引、 经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、 经纤维支气管镜防污染BAL等 老年肺炎的临床特点 常 见 mental status changes failure to thrive higher mortality rates severe sepsis tachypnea and tachycardia as presenting signals normal or low wbc 少 见 fever cough and sputum typical radiographic findings rapid resolution clinical response to treatment 鉴别诊断 肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。 但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。 鉴别诊断 肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。 这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。 胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。 痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。 鉴别诊断 当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效； 肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别； 有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞鉴